急診上崗培訓(xùn)-創(chuàng)傷

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1、創(chuàng)傷－城市第四位死因，農(nóng)村的第五位死因。創(chuàng)傷－一個曾經(jīng)備忽視的全球性問題。多發(fā)性創(chuàng)傷是急診醫(yī)學(xué)和創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的一個重要課題。發(fā)病率占全部創(chuàng)傷的1％～1.8％紹興市人民醫(yī)院急診科：1.58％各部位發(fā)病率：頭部60％，四肢40％，胸部25％，脊柱（髓）骨盆20％，腹部10％定義指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的損傷，且至少由一處損傷是危及生命的易混淆的概念：復(fù)合傷：兩個或兩個以上致傷因素引起的損傷；多處傷：同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的損傷；聯(lián)合傷：狹義：胸腹聯(lián)合傷；廣義：屬于多發(fā)傷原因鈍力傷：交通事故－占50％以上

2、其次－墜落、擠壓、砸傷、擊打等銳利傷：刀砍、刀刺、銳器、咬傷、爆炸、槍彈、咬傷等病理生理特點機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈免疫功能紊亂（SIRS）高代謝狀態(tài)：糖代謝紊亂，蛋白質(zhì)脂類分解臨床特點損傷部位愈多，傷情愈復(fù)雜，生理干擾愈大，死亡率愈高伴或不伴顱腦損傷，死亡率差異明顯生理紊亂嚴(yán)重：與損傷部位、損傷程度、損傷性質(zhì)、出血量有關(guān)混合感染多，易耐藥菌和真菌感染臨床特點MODS的死亡率極高休克發(fā)生率高：60～80％，是主要致死原因低氧血癥：與傷勢、休克程度、時間直接相關(guān)傷情復(fù)雜，診斷困難，預(yù)后差，死亡率高診斷與搶救原則：快速簡捷不耽誤準(zhǔn)確全面不遺漏程

3、序：先搶救、后診斷、再治療邊搶救、邊診斷、邊治療強(qiáng)調(diào)物理診斷，避免因特殊檢查而加重病情或貽誤搶救時機(jī)。創(chuàng)傷的評分方法CRAMS、TS、ISS等評分法CRAMS評分：<7分為重傷，死亡率為62％，>=7為輕傷，死亡率為0.15％。TS評分：總分16分，14-16者，存活率約96％；4-13者救治效果顯著；1-3者，死亡率》96％，TS<12者為重傷標(biāo)準(zhǔn)，TS靈敏度為63％-85％，特異度為75％-99％，正確度為98.7％。（具體見附表）CRAMS評分法檢測項目評分循環(huán)毛細(xì)血管再充盈正常，血壓>100毛細(xì)血管再充盈延遲，或血壓為85-

4、100毛細(xì)血管無再充盈，或血壓<85210呼吸正常異常（呼吸費(fèi)力或表淺）無自主呼吸210腹部腹部和胸部無壓痛腹部和胸部由壓痛腹壁緊張，連枷胸，或胸腹部貫穿210運(yùn)動正常對疼痛刺激有反應(yīng)，但非去大腦強(qiáng)直以能刺激有反應(yīng)，或去大腦強(qiáng)直210語言正常錯亂不能理解的言語210創(chuàng)傷記分項目程度記分呼吸頻率10-2425-35>35<10043210呼吸困難無有10收縮期壓>90mmHg90-70mmHg50-69mmHg<50mmHg043210毛細(xì)血管再充盈正常（2秒以內(nèi)）延長（2秒以上）21昏迷評分（GCS）14-1511-138-105-

5、73-4無反應(yīng)543210（一）初次評估迅速判斷有無威脅生命的征象（1～2分鐘內(nèi)完成）作出傷情估計與搶救生命應(yīng)同時進(jìn)行評估原則：遵循A-B-C順序A、頸椎制動與氣道維持1、確定氣道是否通暢：異物、舌后墜①抬舉下頜或頦②清除氣道異物③插入口咽通氣管④建立氣管內(nèi)氣道：氣管插管、氣管切開2、建立氣道時頸部制動在中立位置B、呼吸和通氣評估：1、呼吸頻率和深度2、局部有無創(chuàng)傷處理：1、吸入高濃度氧氣或面罩通氣2、緩解張力性氣胸3、封閉開放性氣胸4、連枷胸內(nèi)、外固定5、SPO2C、維持循環(huán)評估：1、頸A搏動2、脈搏、血壓3、皮膚色澤4、明顯出血

6、來源處理：1、直接壓迫止血2、建立靜脈通道，快速補(bǔ)液3、測血壓，配血等4、Bp監(jiān)測，心電監(jiān)護(hù)D、神經(jīng)系統(tǒng)意識、瞳孔、反應(yīng)性、GCS評分E、暴露與環(huán)境控制防低溫（保暖）（二）進(jìn)一步評估從頭到腳（5分鐘），了解病史，明確機(jī)制，復(fù)查傷情，動態(tài)觀察。原則：1、保證傷員生命，不錯過搶救處理的黃金時間；2、不浪費(fèi)過多的時間于可以推遲的檢查；3、進(jìn)一步檢查必須在致命危險排除之后，初步控制窒息、休克、出血之后進(jìn)行。病史采集：受傷時間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時間、昏迷史等頭部傷后12小時未出現(xiàn)顱腦傷癥狀，則顱腦傷基本可排除腹

7、部傷后6小時無腹膜刺激征，則空腔臟器損傷可能性較小受傷時間與傷口處理方式密切相關(guān)物理檢查是基本功，也是判斷傷情的基礎(chǔ)和關(guān)鍵搶救生命時不可能有時間允許做先進(jìn)的儀器檢查應(yīng)全身暴露檢查特別強(qiáng)調(diào)“三腔”——顱、胸、腹腔“CRASHPLAN”指導(dǎo)原則C：CardiacR：RespirtoryA：AbdomenS：SpineH：HeadP：PelvisL：LimbA：ArteriesN：Nerves1、頭面部①頭面部有否撕裂、挫傷、面色②再評估意識瞳孔③再評估意識水平④檢查耳、口腔（出血、腦脊液）2、頸部①頸椎壓痛，畸形、腫脹——頸托固定②氣管

8、移位③頸靜脈怒張④皮下氣腫3、胸部肋骨骨折：壓痛，骨擦音，皮下氣腫，合并胸內(nèi)損傷連枷胸，反常呼吸，外固定：PEEP創(chuàng)傷性濕肺：呼吸窘迫，紫紺，濕羅音氣胸：高清音，呼吸音下降血胸：濁音，呼吸音下降●張力性氣胸特征：呼吸困難，氣管偏向健側(cè)