抗心律失常藥物的合理應(yīng)用

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1、抗心律失常藥物的合理應(yīng)用哈醫(yī)大一院心內(nèi)二科曲秀芬教授前言非藥物治療抗心律失常藥物前言80年代,普羅帕酮、氟卡尼60年代,利多卡因普魯卡因胺應(yīng)用50年歷史奎尼丁應(yīng)用已近百年前言90年代初,CAST結(jié)果公布,人們注意到：心肌梗死后伴室性期前收縮的患者中，應(yīng)用Ⅰ類藥物雖可使室性期前收縮減少，但總死亡率上升前言風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)效益開(kāi)始注意Ⅲ類藥物的發(fā)展前言國(guó)內(nèi)用于臨床的新抗心律失常藥物不多副作用多于作用但如何貫徹循證醫(yī)學(xué)的原則，合理使用抗心律失常藥物，出現(xiàn)了一些重要的概念和策略前言現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)用于臨床的新抗心律失常藥物不多副作用多于作用如何合理使用抗心律失常藥物一、通過(guò)循證醫(yī)學(xué)

2、評(píng)價(jià)抗心律失常藥物抗心律失常藥物是“雙刃劍”抗心律失常藥物都有不同程度的“致”或“促”心律失常作用“致”---抗心律失常藥物引起用藥前沒(méi)有的更為嚴(yán)重的心律失?？剐穆墒СＫ幬锸恰半p刃劍”“促”“致”抗心律失常藥物都有不同程度的“致”或“促”心律失常作用“致”---抗心律失常藥物引起用藥前沒(méi)有的更為嚴(yán)重的心律失常經(jīng)典例證奎尼丁索他洛爾QT間期延長(zhǎng)尖端扭轉(zhuǎn)性室速“促”---使原有的心律失常惡化加重(頻率加快,持續(xù)難以終止等)如：IC類藥物,例如普羅帕酮用于心肌梗死后或心力衰竭的患者時(shí)大多數(shù)抗心律失常藥物都有不同程度的負(fù)性變力性作用,對(duì)慢性心力衰竭患者可能產(chǎn)生不利影

3、響，胺碘酮用于慢性心力衰竭的患者安全β阻斷劑雖有負(fù)性變力性作用,但可拮抗交感和腎素-血管緊張素系統(tǒng)過(guò)度激活,可顯著降低猝死的危險(xiǎn)和降低總死亡率結(jié)合每個(gè)病人的病情,權(quán)衡利弊,決定是否使用抗心律失常藥物和選擇何種抗心律失常藥物注意觀察與監(jiān)測(cè)抗心律失常藥物的致(促)心律失常作用和其他不良反應(yīng)合理應(yīng)用70歲陳舊心肌梗死+持續(xù)性室速或有頻發(fā)的心房顫動(dòng)30歲無(wú)器質(zhì)性心臟病的孤立性心房顫動(dòng),陣發(fā)性發(fā)作？CAST的啟示心律失常抑制試驗(yàn)(cardiacarrhythmiasuppressiontrial,CAST)最重要的啟示是使用抗心律失常藥物時(shí),不僅要考慮減少或消除心律失

4、常,而且一定要評(píng)價(jià)藥物對(duì)病人預(yù)后終點(diǎn)的影響即是否能降低總死亡率,減少心律失常所致的死亡,即心臟性猝死的危險(xiǎn)病因治療對(duì)有明確基礎(chǔ)心臟病的心律失常患者應(yīng)避免單一針對(duì)心律失常使用抗心律失常藥物,應(yīng)認(rèn)真治療基礎(chǔ)心臟病和注意查找和糾正心律失常的病因和誘因急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛的心律失?；颊?--應(yīng)及時(shí)解決心肌缺血MedicalManagement對(duì)慢性心力衰竭伴有室性心律失常的病人,一方面充分控制心力衰竭,使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β阻斷劑和抗醛固酮藥物同時(shí)要注意詢問(wèn)是否使用過(guò)洋地黃類藥物,使用的劑量,并查血電解質(zhì),注意有無(wú)低鉀和低鎂,警惕有無(wú)洋地黃中

5、毒心房顫動(dòng)甲亢老年患者把握抗心律失常藥物的適應(yīng)證錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)導(dǎo)致抗心律失常藥物的過(guò)度使用,甚至濫用心律失常都需要治療?都需使用抗心律失常藥物?認(rèn)真把握抗心律失常藥物的適應(yīng)證臨床上導(dǎo)致明確與之相關(guān)的癥狀和(或)具有潛在或直接導(dǎo)致心臟性猝死危險(xiǎn)的心律失常需要干預(yù),包括合理使用抗心律失常藥物認(rèn)真把握抗心律失常藥物的適應(yīng)證臨床上導(dǎo)致明確與之相關(guān)的癥狀和(或)具有潛在或直接導(dǎo)致心臟性猝死危險(xiǎn)的心律失常需要干預(yù)合理使用抗心律失常藥物房性或室性期前收縮常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的正常人,尤其老年人心室率已不快的慢性心房顫動(dòng)合理使用抗心律失常藥物應(yīng)對(duì)臨床患者應(yīng)因人而異地個(gè)體化制定治療

6、策略認(rèn)真把握抗心律失常藥物的適應(yīng)證無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的預(yù)激例如房性或室性期前收縮常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的正常人,尤其老年人,未經(jīng)治療心室率已不快的慢性心房顫動(dòng);從無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的預(yù)激心電圖表現(xiàn)等情況大多無(wú)直接相關(guān)的癥狀,也無(wú)明確的預(yù)后意義,無(wú)需使用抗心律失常藥物合理使用抗心律失常藥物應(yīng)對(duì)臨床上每一具體患者應(yīng)因人而異地個(gè)體化制定治療策略認(rèn)真把握抗心律失常藥物的適應(yīng)證,對(duì)于既不引起病狀,又無(wú)預(yù)后意義的心律失常無(wú)需使用抗心律失常藥物,避免抗心律失常藥物的過(guò)度使用或?yàn)E用在選擇抗心律失常藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮病人的綜合情況如有無(wú)心肌缺血藥物等誘因電解質(zhì)紊亂心功能情況并存疾病二、抗

7、心律失常藥物應(yīng)用進(jìn)展奎尼丁的再認(rèn)識(shí)奎尼丁雖為IA類藥物,但也有Ikr和Iks的阻滯,小劑量的奎尼丁(血濃度3～5μmol/L)除阻滯INa外,也阻滯Ikr,加大奎尼丁用量,阻滯Iks,奎尼丁誘發(fā)TdP見(jiàn)于小劑量,見(jiàn)于治療初期,在加大劑量時(shí)反而不誘發(fā)TdP提示奎尼丁促心律失常是可以克服的利多卡因地位的改變AMI終止VT/VF治療中保留了利多卡因作為可接受的藥物,不過(guò)不再是首選藥物,不推薦用于預(yù)防性治療Β受體阻滯劑拮抗高交感活性,改善心律失常的遠(yuǎn)期預(yù)后,是其他抗心律失常藥物所不能替代的心房顫動(dòng)AtrialFibrillation應(yīng)用熱點(diǎn)藥物——胺碘酮美國(guó)FDA批

8、準(zhǔn)的適應(yīng)證是危及生命的室性心律失常但AF復(fù)律后竇性心