抗心律失常藥物的發(fā)展及合理應(yīng)用(

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1、抗心律失常藥物的發(fā)展及其應(yīng)用胡梵抗心律失常藥物的發(fā)展上世紀初—第一個抗心律失常藥物奎尼丁問世。60年代—利多卡因在急性心梗室性心律失常中廣泛應(yīng)用，在相當程度上降低了室性心律失常造成的死亡，抗心律失常藥物得到重要的發(fā)展。80年代—普羅帕酮、氟卡尼等藥物的應(yīng)用，I類抗心律失常藥物的發(fā)展達到頂峰。但大規(guī)摸臨床試驗（CAST-1）結(jié)果表明此類藥物對心梗后的室性心律失常雖然有效，但使猝死和總病死率有明顯增加90年代公布了CIBIS-I，MERIT-HF，CAMIAT及EMIAT等大規(guī)摸臨床試驗結(jié)果，從而使?阻滯劑/胺碘酮廣泛應(yīng)用于臨床，并從根本上改變了許多心血管

2、病人的預后。近年來發(fā)表的CCS-2結(jié)果使人們對?阻滯劑降低心梗病人病死率更為振奮。上述循證醫(yī)學研究結(jié)果對心律失常的藥物治療觀念產(chǎn)生了重大影響，并對抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用進行新的評價：I類藥物對減少心梗后的室性心律失常雖然有效，但使猝死和總病死率有明顯增加。提示I類藥物對以往有心梗病史的心律失常并不適用，同時也提示單純抑制VPBS并不能有效降低死亡率。II類藥物能顯著改善心梗和心衰病人的預后，是唯一能明顯減少心梗和心衰病人猝死和總死亡率的抗心律失常藥物。III類藥物胺碘酮，不論是近期療效還是遠期預后，其作用均令人鼓舞?？剐穆墒СＫ幬锓诸?0多年前，Va

3、ughanWilliams根據(jù)藥物的電生理作用，將抗心律失常藥物分為四類—傳統(tǒng)分類.但一些抗心律失常藥物往往具有多種電生理作用，例如…...而另一些具有明顯抗心律失常作用的藥物未包括在內(nèi)，可見以上分類過于簡單。因此，1991年國外心律失常專家在意大利西西里島制定了ScilianGambit分類，該分類表述了每個藥物作用的通道/受體/離子泵，一些未歸類的藥物也在分類中找到了相應(yīng)的位置。分類較為科學/合理。有助于理解藥物的作用機理。但該分類顯得繁雜，難于在實際中推廣應(yīng)用。為此，目前我國廣泛采用的是改良的VaughanWilliams分類，該分類概括地表述了

4、藥物作用的通道，受體及主要電生理作用，見下表。抗心律失常藥物分類（表1）類別通道/受體APD/Q-T常用代表藥物Ia阻滯INa+++延長+奎尼丁、丙吡胺b阻滯Ina縮短+利多卡因、美西律c阻滯INa+++不變普羅帕酮、氟卡尼II阻滯B1/B2受體不變美托洛爾、普萘洛爾III阻滯Ikr延長+++索它洛爾、多非利特阻滯Ikr、Iks延長+++胺碘酮阻滯Ikr、Ikto延長+++替地沙米抗心律失常藥物分類（表1續(xù)）類別通道/受體APD/Q-T常用代表藥物III阻滯Ikr延長+++伊布利特阻滯Ik，延長+++溴芐胺IV阻滯Ica-L不變維拉帕米，地爾硫唑其它開

5、放Ik縮短++腺苷阻滯M2縮短++阿托品阻滯Na/k泵縮短++地戈辛INa：快鈉內(nèi)流；INa-s：慢鈉內(nèi)流；Ik：延遲整流性外向鉀流；Ikr：快速整流性鉀流；Iks：緩慢整流性鉀流；Ito：瞬間外向鉀流；ICa-L：L型鈣電流。常用抗心律失常藥物作用特點、用法及注意事項I類藥物—對開放/失活狀態(tài)的鈉通道有強大親和力，而對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙及缺血心肌的親和力更為顯著。Ic類藥物較為突出，易誘發(fā)致命性室性心律失常，應(yīng)用過程中應(yīng)充分考慮到這些可能性。1.奎尼丁---是最早/目前仍在應(yīng)用的抗心律失常藥物。主要用于：房顫/房撲/危及生命的室性心律失常的治

6、療。用該藥轉(zhuǎn)復房顫/房撲時，必須首先給予0.1克（半片）試服，觀察2h無不良反應(yīng)，方可以下列兩種方式給藥：（1）0.2·Q8h×3天；（2）首日0.2·Q2h×5次，次日0.3·Q2h×5次，第三日0.3·Q2h×5次.一旦復律成功，即以有效單劑量作為維持量（通常為0.2·Q2h），以維持竇性心律在復律給藥過程中，應(yīng)注意：（1）嚴密監(jiān)測血壓及Q·T間期，（2）HR控制70-80Bpm，心功能2級（3）低血鉀和低血鎂必須加以糾正，（4）不得存在Q·T間期延長和明顯傳導阻滯。由于本藥在維持竇律過程中有增加死亡的風險，因此近年使用較少。2.普魯卡因胺臨床應(yīng)用

7、歷史已達50多年，但我國目前無藥供應(yīng)，且長期應(yīng)用瘡樣反應(yīng)發(fā)生率較高，目前已很少應(yīng)用。3.利多卡因：主要用于AMI過程中的室性心律失常.按下列方法給藥：1.0mg·kg-1，3-5min內(nèi)iv,如有效，以1-2mg·min-1ivgtt維持。如無效，5-10min后可重復負荷量。注意事項（1）1h內(nèi)使用量不應(yīng)超過200-300mg。（2）使用24-48h后，應(yīng)減量使用。（3）明顯心衰，70歲以上病人和肝功不良者易出現(xiàn)神經(jīng)肌肉毒性反應(yīng)，維持用量只能給常規(guī)量的1/2。4.美西律—用于室性心律失常治療。常用量100-150mgQ8h，2-3d無效可增至150-

8、200mgQ8h。5.莫雷西嗪--IC類藥物對房性/室性心律失常均有效，常用量150mgQ8h