簽約服務協(xié)議書

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1、家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書甲方：（服務主體）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生（服務團隊）家庭醫(yī)生服務團隊聯(lián)系電話：家庭醫(yī)生聯(lián)系電話：乙方：居民家庭戶主姓名家庭住址：街道居民戶主聯(lián)系電話：家庭成員姓名家庭成員聯(lián)系電話：家庭成員姓名家庭成員聯(lián)系電話：簽約人群分類：普通人群口老年人口兒童口孕產(chǎn)婦口慢病人群口高血壓口糖尿病口結核病口嚴重精神障礙患者口特殊家庭分類：失獨家庭口貧困家庭口殘疾家庭口服務包種類：公共衛(wèi)生服務包口中醫(yī)保健理療包居家養(yǎng)老服務包口康復需求服務包口綠色通道特需包口為了提高居民的醫(yī)療、預防、保健、康復等衛(wèi)生服務

2、水平，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本居民家庭的簽約服務醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議。一、服務包類別說明1、免費服務包（公共衛(wèi)生服務包）：包括公共衛(wèi)生服務12類46項免費服務2、個性化服務包（中醫(yī)保健理療包居家養(yǎng)老服務包康復需求服務包綠色通道特需包）根據(jù)簽約服務對象需求，在符合基層醫(yī)療機構家庭診療服務相關規(guī)定和確保醫(yī)療安全的前提下，按簽約居民個性化有償服務的需求增加服務項目，可提供上門居家醫(yī)療、護理、康復指導及心理干預等服務；為老年人行動不便的慢病患者開展巡診、家庭病床診療、護理服務。

3、并按規(guī)定另行收取費用。二、甲方職責甲方為乙方提供以下服務：（一）按照指導單位的統(tǒng)一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結果，制訂個性化的健康規(guī)劃。（二）免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。（三）免費為所有家庭成員建立健康檔案，并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對

4、0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結果和服務信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《國家基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求進行。（四）提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。（五）定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉診。以上5項服務為基本服務項目，

5、不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、個性化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目，由三方協(xié)商確定。為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務。二、乙方職責（一）乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的

6、信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。（二）需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。（三）積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執(zhí)行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協(xié)調解決，乃至申請更換簽約醫(yī)生。五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽

7、從指導意見而影響到服務質量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。七、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。甲方(簽名):??????????????????????乙方(簽名)：??年??月??日????????????????年??月??日指導單位法人（簽名）：??年??月??日???解約時間：解約原因：甲方確認：乙方確認：