感染性角膜病臨床診療專家共識

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1、.中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組真菌性角膜炎真菌性角膜炎(fungalkeratitis)是致病性真菌感染引起的一種致盲性角膜病，在我國居感染性角膜病致盲率的首位[1]。該病主要與植物外傷有關(guān)，近年來其患病率有增高的趨勢。一、病因和發(fā)病機制引起角膜感染的主要真菌菌屬在不同地區(qū)差別較大。發(fā)達國家及氣候較寒冷地區(qū)最常見的致病菌為念珠菌屬；我國主要以鐮刀菌屬(占70%～80%)和曲霉菌屬(占10%)為主心[2]。本病有明顯的致病危險因素，多與植物性眼外傷、配戴角膜接觸鏡、長期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素以及患慢性眼表損傷性疾病有關(guān)[2]。真菌感染的發(fā)生，取決于真菌毒力和宿主防御因

2、素之間的相互作用。角膜上皮損傷后，真菌的孢子或菌絲通過黏附進入角膜基質(zhì)，在毒素和水解酶的作用下向角膜基質(zhì)內(nèi)侵襲性生長。不同種屬真菌感染所致角膜炎的臨床表現(xiàn)不同，這主要與其毒力強弱、菌絲在角膜內(nèi)的生長方式及機體免疫狀況有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)鐮刀菌屬的菌絲在角膜內(nèi)主要呈水平生長，曲霉菌屬菌絲和念珠菌屬的假菌絲主要呈垂直生長[3]。嚴重感染時，真菌的菌絲可穿透角膜后彈力層進入眼內(nèi)，引發(fā)真菌性眼內(nèi)炎。二、臨床表現(xiàn)感染早期眼部刺激癥狀一般較輕，病變發(fā)展較細菌性角膜炎緩慢，與細菌混合感染時，病情可迅速加重。眼部可出現(xiàn)明顯的異物感或刺痛、視物模糊等癥狀，伴有少量分泌物。..典型體征可有菌絲苔被

3、、偽足、免疫環(huán)、內(nèi)皮斑、衛(wèi)星灶和前房積膿等。(1)菌絲苔被：表現(xiàn)為角膜病灶處灰白色輕度隆起，外觀較干燥，無光澤，與下方炎癥反應(yīng)組織緊密相連。(2)偽足：在角膜感染病灶邊緣呈樹枝狀浸潤，也稱為毛刺。(3)衛(wèi)星灶：位于角膜主要感染灶周圍，與主病灶之間看似沒有直接聯(lián)系的、小的浸潤或潰瘍灶。(4)免疫環(huán)：在角膜感染灶周圍的環(huán)形致密浸潤，與感染灶之間有一模糊的透明帶。(5)內(nèi)皮斑：位于角膜內(nèi)皮面的圓形或不規(guī)則形斑，常見于病灶下方或周圍。(6)前房積膿：是判斷角膜感染嚴重程度的重要指標之一，多發(fā)生于感染已達角膜深基質(zhì)層，或菌絲已穿透角膜后彈力層進入前房者。研究發(fā)現(xiàn)約50%前房積膿的真

4、菌培養(yǎng)是陽性。真菌性角膜炎引起的前房積膿較細菌性角膜炎黏稠，不易隨頭位改變而移動[4]。三、診斷和鑒別診斷1.病史：是否有植物、泥土等外傷史或長期局部、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗生素藥物史等。2.體征：角膜病灶表面較干燥，常合并菌絲苔被、偽足、衛(wèi)星灶、內(nèi)皮斑等真菌性角膜炎特征。3.實驗室檢查：角膜病灶刮片檢查，包括涂片鏡下檢查和微生物培養(yǎng)及藥物敏感性試驗，是早期快速診斷真菌感染的有效方法。(1)角膜病灶刮片鏡下檢查：手術(shù)顯微鏡下刮取病變明顯處角膜組織，放在清潔的載玻片上，滴10%氫氧化鉀溶液于標本上，覆以蓋玻片，在顯微鏡下觀察，找到真菌菌絲或真菌孢子即可診斷：陽性率高達90%

5、[5-6]；(2)角膜病灶刮片標本培養(yǎng)：陽性結(jié)果不僅是診斷真菌感染的證據(jù)，而且可進行菌種鑒定，但需要3～7d時間；(3)角膜組織病理學檢查：對角膜移植術(shù)中獲取的病變角膜行組織病理學檢查，也可用于確定診斷。4.臨床共聚焦顯微鏡檢查：是一種快速、有效、可重復進行的活體檢查方法，可觀察到角膜中的菌絲和(或)孢子的情況，并可用于動態(tài)觀察治療效果[7-8]。四、治療1.真菌性角膜炎應(yīng)根據(jù)病情的輕重和病程制定多元化治療方案。早期治療主要依靠抗真菌藥物；當病變主要在角膜淺基質(zhì)層時，在手術(shù)顯微鏡下清創(chuàng)，刮除病變組織，有利于抗真菌藥物發(fā)揮作用，或聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)；藥物治療效果不佳、病變累及

6、角膜深基質(zhì)層時，要及早采取深板層或穿透角膜移植術(shù)治療[9-10]。2.藥物治療：(1)在真菌菌種鑒定結(jié)果前，采取經(jīng)驗治療，首選5%那他霉素(natamycin)滴眼液，或0.1%～0.2%兩性霉素B溶液頻繁滴眼，可聯(lián)合0.5%氟康唑滴眼液，好轉(zhuǎn)后適當減少用藥頻率；(2)獲得藥物敏感性試驗結(jié)果后，選擇其敏感藥物治療，一般選擇2種或2種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用；(3)臨床治愈后，應(yīng)維持用藥2-4周，以預(yù)防復發(fā)；(4)嚴重真菌感染(合并內(nèi)皮斑、前房積膿、可疑眼內(nèi)炎)者，可在局部用藥同時，聯(lián)合口服或靜脈滴注抗真菌藥物治療；(5)局部可聯(lián)合應(yīng)用非甾體抗炎藥。感染期局部或全身禁用糖皮質(zhì)激素，

7、以免真菌感染擴散。..單純皰疹病毒性角膜炎單純皰疹病毒性角膜炎(herpessimplexkeratitis,HSK)是由單純皰疹病毒Ⅰ型(herpessimplexvirustype1,HSV-1)感染所致，是全球患病率最高的感染性角膜病，在我國人群中的患病率為11/萬。一、病因和發(fā)病機制單純皰疹病毒有HSV-Ⅰ型和HSV-Ⅱ型兩個血清型，眼部感染是由HSV-Ⅰ型引起。人類是HSV-Ⅰ型的惟一天然宿主，主要通過密切接觸傳染。單純皰疹病毒原發(fā)感染后，在三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)形成潛伏感染。近年的基礎(chǔ)研究證明，角膜組織具有潛在的神經(jīng)嵴源性[