感染性角膜病臨床診療專家共識(shí)(2011年)

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1、萬(wàn)方數(shù)據(jù)·72·生堡腿型盤查!!!!生!旦箍堡鲞筮!翅￡!i!』QP!!!!!坐!!，』!!!!翌!Q!!：!!!：塑：墮!：!感染性角膜病臨床診療專家共識(shí)(2011年)中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組真菌性角膜炎真菌性角膜炎(fungalkeratitis)是致病性真菌感染引起的一種致盲性角膜病，在我國(guó)居感染性角膜病致盲率的首位¨]。該病主要與植物外傷有關(guān)，近年來(lái)其患病率有增高的趨勢(shì)。一、病因和發(fā)病機(jī)制引起角膜感染的主要真菌菌屬在不同地區(qū)差別較大。發(fā)達(dá)國(guó)家及氣候較寒冷地區(qū)最常見(jiàn)的致病菌為念珠菌屬；我國(guó)主要以鐮刀菌屬(占70％～80％)和曲霉菌屬(占10％

2、)為主心]。本病有明顯的致病危險(xiǎn)因素，多與植物性眼外傷、配戴角膜接觸鏡、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素以及患慢性眼表?yè)p傷性疾病有關(guān)舊o。真菌感染的發(fā)生，取決于真菌毒力和宿主防御因素之間的相互作用。角膜上皮損傷后，真菌的孢子或菌絲通過(guò)黏附進(jìn)入角膜基質(zhì)，在毒素和水解酶的作用下向角膜基質(zhì)內(nèi)侵襲性生長(zhǎng)。不同種屬真菌感染所致角膜炎的臨床表現(xiàn)不同，這主要與其毒力強(qiáng)弱、菌絲在角膜內(nèi)的生長(zhǎng)方式及機(jī)體免疫狀況有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)鐮刀菌屬的菌絲在角膜內(nèi)主要呈水平生長(zhǎng)，曲霉菌屬菌絲和念珠菌屬的假菌絲主要呈垂直生長(zhǎng)"1。嚴(yán)重感染時(shí)，真菌的菌絲可穿透角膜后彈力層進(jìn)入眼內(nèi)，引發(fā)真菌性眼內(nèi)

3、炎。二、臨床表現(xiàn)感染早期眼部刺激癥狀一般較輕，病變發(fā)展較細(xì)菌性角膜炎緩慢，與細(xì)菌混合感染時(shí)，病情可迅速加重。眼部可出現(xiàn)明顯的異物感或刺痛、視物模糊等癥狀，伴有少量分泌物。典型體征可有菌絲苔被、偽足、免疫環(huán)、內(nèi)皮斑、衛(wèi)星灶和前房積膿等。(1)菌絲苔被：表現(xiàn)為角膜病灶處灰白色輕度隆起，外觀較干燥，無(wú)光澤，與下方炎癥反應(yīng)組織緊密相連。(2)偽足：在角膜感染病灶邊緣呈樹(shù)枝狀浸潤(rùn)，也稱為毛刺。(3)衛(wèi)星灶：位于角膜主要感染灶周圍，與主病灶之問(wèn)看似沒(méi)有直接聯(lián)系的、小的浸潤(rùn)或潰瘍?cè)睢?4)免疫環(huán)：在角膜感染灶周圍的環(huán)形致密浸潤(rùn)，與感染灶之間有一模糊的透明帶。(5)內(nèi)皮

4、斑：位于角膜內(nèi)皮面的圓形或不規(guī)則形斑，常見(jiàn)于病灶下方或周圍。(6)前房積膿：是判斷角膜感染嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，多發(fā)生于感染已達(dá)角膜深基質(zhì)層，或菌絲已穿透角膜后彈力層進(jìn)入前房者。研究發(fā)DOI：10．3760／cma．j．issn．0412-4081．2012．01．019通信作者：謝立信，266071山東省眼科研究所；Email：lixin—xie@yahoo．eom．標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范探討．現(xiàn)約50％前房積膿的真菌培養(yǎng)是陽(yáng)性。真菌性角膜炎引起的前房積膿較細(xì)菌性角膜炎黏稠，不易隨頭位改變而移動(dòng)H]。三、診斷和鑒別診斷1．病史：是否有植物、泥土等外傷史或長(zhǎng)期局部

5、、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗生素藥物史等。2．體征：角膜病灶表面較干燥，常合并菌絲苔被、偽足、衛(wèi)星灶、內(nèi)皮斑等真菌性角膜炎特征。3．實(shí)驗(yàn)室檢查：角膜病灶刮片檢查，包括涂片鏡下檢查和微生物培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)，是早期快速診斷真菌感染的有效方法。(1)角膜病灶刮片鏡下檢查：手術(shù)顯微鏡下刮取病變明顯處角膜組織，放在清潔的載玻片上，滴10％氫氧化鉀溶液于標(biāo)本上，覆以蓋玻片，在顯微鏡下觀察，找到真菌菌絲或真菌孢子即可診斷：陽(yáng)性率高達(dá)90％[5-61；(2)角膜病灶刮片標(biāo)本培養(yǎng)：陽(yáng)性結(jié)果不僅是診斷真菌感染的證據(jù)，而且可進(jìn)行菌種鑒定，但需要3～7d時(shí)間；(3)角膜組織病理

6、學(xué)檢查：對(duì)角膜移植術(shù)中獲取的病變角膜行組織病理學(xué)檢查，也可用于確定診斷。4．臨床共聚焦顯微鏡檢查：是一種快速、有效、可重復(fù)進(jìn)行的活體檢查方法，可觀察到角膜中的菌絲和(或)孢子的情況，并可用于動(dòng)態(tài)觀察治療效果o”J。四、治療1．真菌性角膜炎應(yīng)根據(jù)病情的輕重和病程制定多元化治療方案。早期治療主要依靠抗真菌藥物；當(dāng)病變主要在角膜淺基質(zhì)層時(shí)，在手術(shù)顯微鏡下清創(chuàng)，刮除病變組織，有利于抗真菌藥物發(fā)揮作用，或聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)；藥物治療效果不佳、病變累及角膜深基質(zhì)層時(shí)，要及早采取深板層或穿透角膜移植術(shù)治療一‘1?。2．藥物治療：(1)在真菌菌種鑒定結(jié)果前，采取經(jīng)驗(yàn)治療，

7、首選5％那他霉素(natamycin)滴眼液，或0．1％～0．2％兩性霉素B溶液頻繁滴眼，可聯(lián)合0．5％氟康唑滴眼液，好轉(zhuǎn)后適當(dāng)減少用藥頻率；(2)獲得藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果后，選擇其敏感藥物治療，一般選擇2種或2種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用；(3)臨床治愈后，應(yīng)維持用藥2—4周，以預(yù)防復(fù)發(fā)；(4)嚴(yán)重真菌感染(合并內(nèi)皮斑、前房積膿、可疑眼內(nèi)炎)者，可在局部用藥同時(shí)，聯(lián)合口服或靜脈滴注抗真菌藥物治療；(5)局部可聯(lián)合應(yīng)用非甾體抗炎藥。感染期局部或全身禁用糖皮質(zhì)激素，以免真菌感染擴(kuò)散。單純皰疹病毒性角膜炎單純皰疹病毒性角膜炎(herpessimplexkeratitis

8、，HSK)萬(wàn)方數(shù)據(jù)生堡腿型盤查!Q!!生!旦筮塑鲞筮!翅￡!也』QP!!!堂嬰!