抗心律失常藥物治療

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1、抗心律失常的藥物治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管醫(yī)學(xué)部黃慧玲內(nèi)容抗心律失常治療的治療手段1、藥物AntiarrythmicDrugs(AADs)應(yīng)用范圍廣，最常用，最方便無創(chuàng)進(jìn)展緩慢2、非藥物包括導(dǎo)管術(shù)、器械植入、體外電復(fù)律和除顫、外科手術(shù)等進(jìn)展迅速有創(chuàng)引言Vaughn-Williams分類1984年VaughnWilliams提出，沿用至今。不足之處：①未考慮對自主神經(jīng)功能的影響；②未包括腺苷、地高辛、阿托品等；③某些藥物可兼有多種離子通道阻止作用，如III類胺碘酮同時具有I類、II類、IV類作用。1991年提出了新的分類法：Siciliangambit（

2、西西里策略）詳細(xì)描述了每個藥物的通道受體類型和離子泵基礎(chǔ)，使藥物分類與臨床的病理生理征象結(jié)合起來。應(yīng)用難度大，無特殊優(yōu)越性。目前仍以Vaughn-Williams分類為主AADs的Vaughn-Williams分類抗心律失常藥物的發(fā)展史1912年KarelFrederikWenckebach偶然發(fā)現(xiàn)，一名房顫患者在服用抗瘧藥金雞納皮的一種提取物——奎尼丁之后，房顫不再發(fā)作，從此發(fā)現(xiàn)了第一個抗心律失常藥物。50年代——普魯卡因胺60年代——利多卡因，β阻滯劑70、80年代——普羅帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪，I類AADs發(fā)展到了頂峰；同期，胺碘酮問世90年代——C

3、AST試驗(yàn)結(jié)果公布……第III類抗心律失常藥：主要為胺碘酮（廣譜、療效好、副作用少）CAST（心律失常抑制試驗(yàn)）EpsteinAE,etal.EventsintheCardiacArrhythmiaSuppressionTrial(CAST):mortalityintheentirepopulationenrolled.JAmCollCardiol1991Sep;18(3):888.目的：評估心肌梗死后應(yīng)用I類抗心律失常藥物抑制無癥狀或輕微癥狀的室性心律失?；颊叩乃劳雎?。結(jié)果：心律失常死亡率總死亡率氟卡尼、英卡尼4.5%7.7%安慰劑1.2%3.0%CAS

4、T——AADs的轉(zhuǎn)折點(diǎn)此后，CASTII（莫雷西嗪與安慰劑）、CAPS、IMPACT等試驗(yàn)相繼在心衰、心肌病等其他嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病合并心律失常的治療中得到了相似結(jié)論——在某些疾病的條件下，使用I類AADs抑制心律失常反而不利于預(yù)后。開始重視AADs治療的指征、不良反應(yīng)、風(fēng)險/效益比。從此以后再無新的I類AADs問世，III類藥物開始迅速發(fā)展。內(nèi)容AADs的應(yīng)用現(xiàn)狀I(lǐng)A類：奎尼丁：效益/風(fēng)險比低，逐漸淘汰？在遺傳性心律失常綜合癥征的應(yīng)用Brugada綜合征：室性或室上性心律失常（Ⅱa）短QT綜合征：對有SCD家族史的無癥狀的患者可考慮奎尼丁治療（Ⅱb，I類為

5、ICD、無Ⅱa）早期復(fù)極：作為早期復(fù)極患者ICD植入后的二級預(yù)防用藥（Ｉ）特發(fā)性室顫：對已植入ICD或ICD植入有禁忌證或拒絕ICD治療患者，可以考慮在程序電刺激指導(dǎo)下或憑經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用奎尼?。á騜，I類為ICD、無Ⅱa）2013HRS/EHRA/APHRS遺傳性心律失常綜合癥征患者診斷、管理的聯(lián)合聲明Eropace.奎尼丁：非器質(zhì)性心臟病的房顫患者，可聯(lián)合普羅帕酮作為維持竇律的長期用藥選擇，安全性和有效性與索他洛爾或胺碘酮相當(dāng)。2013HRS/EHRA/APHRS遺傳性心律失常綜合癥征患者診斷、管理的聯(lián)合聲明Eropace.AADs的應(yīng)用現(xiàn)狀I(lǐng)B類：利多卡因仍

6、較廣泛用于急性室性心律失常，但地位逐漸下降2004ACC/AHASTEMI指南未推薦常規(guī)使用；2009ACC/AHA心衰指南中，對于合并室性心律失常的患者，預(yù)防猝死只推薦胺碘酮。AADs的應(yīng)用現(xiàn)狀I(lǐng)C類：廣譜，但一般不用于器質(zhì)性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗┗颊?。普羅帕酮：推薦用于非器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫的復(fù)律（I級推薦，A級證據(jù)），以及終止陣發(fā)性、持續(xù)性房顫（IIa級推薦，C級證據(jù)）AADs的應(yīng)用現(xiàn)狀I(lǐng)I類（β阻滯劑）：適應(yīng)癥較多（高血壓、心衰等）直接抗心律失常的作用并不很強(qiáng)，但能減少猝死并改善預(yù)后，在預(yù)防惡性心律失常及猝死高度推薦。預(yù)防猝死地位優(yōu)于胺碘酮控制房顫

7、心室率交感神經(jīng)興奮所致心律失常減少房早、室早，改善癥狀（主要是與交感神經(jīng)興奮有關(guān)）目前問題：主要是劑量問題AADs的應(yīng)用現(xiàn)狀I(lǐng)V類（主要為維拉帕米和地爾硫卓）：維拉帕米：控制房顫、房撲心室率竇速減慢心率終止陣發(fā)性室上速特發(fā)性室速地爾硫卓：控制房顫、房撲心室率竇速減慢心率AADs的應(yīng)用現(xiàn)狀I(lǐng)II類：目前看前景較好，雖新藥準(zhǔn)備問世但口服藥物似不理想胺碘酮：廣譜，“多數(shù)人”認(rèn)為是抗心律失常藥物的主力，如無明顯禁忌癥均將它作為首選藥物，對嗎？胺碘酮amiodarone較多的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持：1、在治療和預(yù)防危及生命的快速性心律失常中療效肯定，作為首選2、在冠心病、

8、心衰中對死亡率的影響為中性，故對合并房顫及有癥狀的非持續(xù)性室速可用