創(chuàng)傷后橫紋肌溶解癥

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1、創(chuàng)傷后橫紋肌溶解癥浙江省嘉興市第二醫(yī)院ICU蔡繼明提綱概述臨床認(rèn)識(shí)過程臨床表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制診斷治療原則血液凈化治療病例橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis,RM)病生理基礎(chǔ)：橫紋肌壞死后肌紅蛋白等內(nèi)容物釋放入血引起的生化紊亂及臟器功能損傷的綜合癥RM認(rèn)識(shí)1881年Fleche報(bào)道肌肉壓迫可致橫紋肌溶解二戰(zhàn)期間大量外傷后RM，稱間隙或擠壓綜合征70年代后國外開始報(bào)道中風(fēng)、中毒、感染等非創(chuàng)傷性RM近年國內(nèi)報(bào)道增多擠壓綜合征Crushsyndrome1941年英國腎內(nèi)科醫(yī)生Bywater在描述倫敦大轟炸傷員時(shí)，首次應(yīng)用了

2、“Crushsyndrome”一詞，即擠壓綜合征；并將其表現(xiàn)總結(jié)為：不同程度的休克癥狀、肢體腫脹和黑色血尿。RM病因創(chuàng)傷非創(chuàng)傷藥物:他汀類;非甾體類抗炎藥;左氟沙星;維庫溴銨等酒精、毒品感染：病毒、細(xì)菌其他:內(nèi)分泌代謝異常、肌疲勞、中暑等臨床表現(xiàn)橫紋肌溶解癥可出現(xiàn)劇烈肌痛、肌壓痛、肌腫脹及肌無力,血清CK達(dá)正常值的10倍以上尿中肌紅蛋白>1g/L時(shí)尿呈紅褐色并發(fā)癥急性腎衰、低/高鈣、高磷、高鉀血癥、肌間隔室綜合征、血小板減少或DIC等重癥患者可有多器官功能衰竭發(fā)病機(jī)制各種病因的致病機(jī)制雖有不同,但最終后果均為肌細(xì)胞膜

3、損傷和(或)細(xì)胞能量代謝障礙肌損傷機(jī)制組織缺血缺血再灌注損傷自由基損傷炎癥激活中性粒細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)鈣超載易發(fā)創(chuàng)傷部位其發(fā)生部位與解剖特點(diǎn)有關(guān)①具有豐富的肌肉②無或少有纖維間隔。如：大腿、上臂、臀部(骨盆)等。與單純骨筋膜室綜合征的好發(fā)部位有所區(qū)別。ARF機(jī)制肌紅蛋白傳統(tǒng)觀點(diǎn)：肌紅蛋白管型，腎小管堵塞高肌紅蛋白血癥使得肌紅蛋白濾過進(jìn)入腎小管，在酸性環(huán)境下解離為鐵色素和鐵蛋白，因鐵色素過氧化反應(yīng)時(shí)自由基增多而直接損傷腎小管上皮細(xì)胞RML診斷肌肉損傷的診斷CK>1000U/L,CK達(dá)正常5-10倍上限。正常人CK-MB/CK<

4、1%,當(dāng)其比值介于1%～3%提示為骨骼肌受損？肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿當(dāng)肌紅蛋白水平超過5～15mg/L時(shí),開始從腎臟排出肌活檢治療水化治療:關(guān)鍵是及早（6h內(nèi)）進(jìn)行水化,盡快恢復(fù)血容量及排尿量,入量200-700ml/h，維持尿量200ml/h傷肢處理堿化尿液利尿：甘露醇、袢利尿劑，有爭(zhēng)議連續(xù)性血液凈化水化治療SeverMS,etal.ManagementofCrush-RelatedInjuriesafterDisastersNEnglJMed2006;354:1052-63.傷肢處理管向東等：施行筋膜切開術(shù)應(yīng)慎

5、重，對(duì)于傷肢血運(yùn)良好、損傷肌肉無明顯壞死者應(yīng)嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)利尿，早期進(jìn)行血液凈化等綜合治療，只有當(dāng)傷肢局部張力明顯增高，肢傷遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失(注意排除動(dòng)脈損傷及低血壓所致)的情況下才考慮手術(shù)處理邢迎紅等，血液凈化治療橫紋肌肉溶解綜合征，中國危重病急救醫(yī)學(xué)，05，17（10）35例中22例CVVH治療，16例PE連續(xù)治療3-5天，結(jié)果4例死亡，5例嚴(yán)重創(chuàng)傷后CBP無效經(jīng)截肢好轉(zhuǎn)，5例未發(fā)生ARF陳娟,管向東.創(chuàng)傷致橫紋肌溶解癥的診治,新醫(yī)學(xué),2008,39(11),707腎上腺糖皮質(zhì)激素除非是針對(duì)病因(如多發(fā)性肌炎、皮

6、肌炎、血管炎)進(jìn)行治療,文獻(xiàn)報(bào)道中多未應(yīng)用該類藥物治療RML血液凈化療法血液凈化療法可以有效治療RM-ARF。但由于肌紅蛋白的分子量為17800道爾頓,不能通過透析膜,但可以通過血漿置換和血液濾過清除盡早干預(yù)血液凈化治療的時(shí)間可能長達(dá)1～3個(gè)月CVVH:治療RMARF最優(yōu)方法15patientswithacuteRMandAKIduetocrushsyndrome(n=7),beestings(n=5),polymyositis(n=2)andheroinpoisoning(n=1)CVVHforatleast48

7、huntiltheconditionsturnedtobestable,thenreplacedbyintermittentrenalreplacementtherapy(intermittenthaemofiltrationorhaemodialysis)Inallofthe15patients,serummyoglobinandcreatinekinaseweredramaticallydecreasedin24h(-56.2and-32.1%),3days(-72.9and-50.3%)andin7days(-

8、97.6and-96.7%).After16±12days,allof15patientscametopolyuriastageandfinally,dischargedwithnormalrenalfunctionafter31±15days.ZhangL,KangY,FUP,etal.Myoglobinclearancebycontinuo