非頸部徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)的護理52例

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1、非頸部徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)的護理52例付顯華溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽、微創(chuàng)外科（325027）[關(guān)鍵詞]腔鏡甲狀腺手術(shù)護理1996年美國Gagner[1]成功完成了首例腔鏡甲狀旁腺大部分切除術(shù)，2001年上海仇明[2]報道了國內(nèi)首例頸部無瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺腺瘤切除術(shù)，之后腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)則成為腔鏡外科的熱點之一。我科于2004年7月開始開展腔鏡甲狀腺手術(shù)，至2005年3月共完成52例，分別采用三種不同的非頸部徑路，均取得良好效果，現(xiàn)將護理體會報告如下：1　資料與方法1.1　一般資料本組52例，男12例

2、，女40例，平均年齡32.3歲(20～52歲)；其中甲狀腺腺瘤17例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫32例，甲狀腺癌3例。所有病例既往均無頸部手術(shù)史，其中經(jīng)胸前徑路25例，經(jīng)乳暈徑路17例，經(jīng)腋部徑路10例。1.2　手術(shù)方法采用全麻,分別按不同徑路做相應(yīng)的切口：（1）經(jīng)胸前徑路（2）經(jīng)乳暈徑路（3）經(jīng)腋前徑路，建立空間：生理鹽水500ml加入腎上腺素1ml，在前胸預(yù)造空間區(qū)做皮下注射，建立置管通道及部分空間。注入CO2氣體至6mmHg，經(jīng)另兩個切口向甲狀腺方向分別置入5mm套管鞘，用于插入抓持器械及超聲刀。超聲刀分離皮下

3、疏松結(jié)締組織，繼續(xù)分離至甲狀腺上緣平面。切開頸白線，切斷患側(cè)舌骨下肌群，縱行切開甲狀腺外層被膜，暴露甲狀腺。用超聲刀直接將結(jié)節(jié)切除。如行甲狀腺大部分切除術(shù)，同樣用超聲刀切斷甲狀腺的血管，切下標(biāo)本送冰凍切片。引流管插入甲狀腺切面處，從5mm切口引出接負(fù)壓。放出CO2氣體，胸部加壓包扎。經(jīng)胸前徑路由于需要分離的范圍小，損傷小，手術(shù)時間短，恢復(fù)快，是所有腔鏡甲狀腺手術(shù)的首選徑路，尤其適合甲狀腺腫塊較大、雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺功能亢進(jìn)等需要做雙側(cè)甲狀腺切除的患者，以及年紀(jì)較大、男性等相對對美容要求不高的患者。經(jīng)乳

4、暈徑路因為其分離范圍大，損傷最大，手術(shù)時間最長，但是切口最隱蔽，適合于年輕女性、對美容要求高的患者，亦可以同時處理雙側(cè)病變。經(jīng)腋前徑路的手術(shù)疤痕可被上臂掩蓋，但處理對側(cè)的甲狀腺和甲狀旁腺非常困難，主要適用于單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)患者，由于其攝像鏡頭是從外側(cè)觀察術(shù)野，可以很清晰的顯露喉返神經(jīng)，是施行甲狀腺腺葉切除的最好徑路；另外因為10mm切口位于乳暈上，隱蔽性較好。2　結(jié)果三組52例均獲手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后2天拔除引流管，術(shù)后住院時間3～5天，平均3.5天。術(shù)后隨訪1～9個月，病人均對手術(shù)的美容效果非常

5、滿意。3護理3.1術(shù)前護理3.11術(shù)前準(zhǔn)備：（1）詳細(xì)詢問病史，做好各項常規(guī)檢查，包括心、肺、肝、腎等重要器官的功能檢查。（2）術(shù)前甲狀腺功能的測定：血FT3、FT4、TSH、心率、基礎(chǔ)代謝率、血鈣、血磷濃度。（3）向患者介紹如何進(jìn)行自我疼痛評估分級、減輕疼痛的技巧、有效咳痰方法。（4）術(shù)前8小時禁食，4小時禁水（5）皮膚準(zhǔn)備：備皮范圍比傳統(tǒng)手術(shù)更寬：上至頸部，下至臍部，兩側(cè)至腋窩和上臂。（6）吸煙患者術(shù)前2周戒煙，預(yù)防術(shù)后肺部感染。3.12心理護理腔鏡下手術(shù)是新開展的手術(shù)，患者對此手術(shù)了解甚少，容易出現(xiàn)

6、焦慮、恐懼等心理。術(shù)前及時與患者、家屬講解手術(shù)過程、術(shù)后相關(guān)知識。重點介紹腔鏡下手術(shù)的優(yōu)點：出血少，并發(fā)癥少，美容。耐心回答患者的各種疑問，必要時安排術(shù)后恢復(fù)良好的同種患者現(xiàn)身說法，消除顧慮，增強安全感，積極配合治療。對精神過度緊張或失眠者術(shù)前給予口服鎮(zhèn)靜劑或安眠藥。3.2術(shù)后護理3.21常規(guī)護理：（1）回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，血壓平穩(wěn)以后取半臥位，麻醉清醒后2-4小時即可下床活動（2）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，監(jiān)護BP、P、R、SPO2直至平穩(wěn)（3）觀察呼吸、發(fā)音、吞咽功能，床旁備氣切包（4）頸部情況觀察

7、和護理：頸部是否腫脹、皮下有無淤斑等，避免劇烈咳嗽、嘔吐及說話過多，避免頸部彎曲、過伸、和快速運動。（5）引流管的護理：引流管連接負(fù)壓吸引裝置，保持引流管通暢，防止扭曲、受壓、脫出，觀察引流液的色、性質(zhì)、量，并做好記錄。（6）術(shù)后6小時若無嘔吐、可進(jìn)溫、冷流質(zhì)，24小時后可進(jìn)普食。3.23并發(fā)癥的觀察及預(yù)防：（1）高碳酸血癥、酸中毒：手術(shù)中由于分離出大面積粗糙面，故存在大量吸收二氧化碳的危險，可致高碳酸血癥、酸中毒，甚至廣泛、嚴(yán)重的皮下氣腫。密切監(jiān)測血氧飽和度，觀察PH值的變化，低流量給氧6小時～12小時

8、，如發(fā)現(xiàn)呼吸頻率改變，二氧化碳壓升高，及時通知醫(yī)生，對癥處理。一般CO2壓力控制在6mmHg～8mmHg對患者的生理功能影響不大[3]。采用5mmHgCO2充氣壓力，在正常的分鐘通氣量下可維持正常的血管分壓，避免因手術(shù)區(qū)域組織明顯的吸收而導(dǎo)致高碳酸血癥，同時保證維持足夠大的手術(shù)操作空間[4]。本組無一例出現(xiàn)高碳酸血癥，酸中毒。（2）縱隔、皮下氣腫：術(shù)后常規(guī)行胸部攝片，了解有無縱隔及皮下氣腫，密切觀察有無呼吸、循環(huán)功能改變，頸胸