基層醫(yī)院病案管理問題及思索

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1、基層醫(yī)院病案管理問題及思索摘要：目的：查找醫(yī)院病案管理中存在的問題，采取積極有效的措施，為提高基層醫(yī)院病案管理質量提供依據(jù)。方法：對二級以上醫(yī)院利用隨訪方式調查，隨機到實地病案室查看。結果：病案室缺少管理人員，業(yè)務知識差，基礎設施不齊，制度不健全等。結論：基層醫(yī)院病案管理急需醫(yī)院重視，應主動采取有效措施，促進基層醫(yī)院病案管理事業(yè)的發(fā)展。關鍵詞：基層醫(yī)院；病案管理；問題中圖分類號：R197.32文獻標識碼：A文章編號：1006-4311(2012)07-0316-010引言隨著醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的深入。病案資料的應用價值正在提高，應用范圍正在擴大，病案管理工作的重要性也日益受到

2、醫(yī)學界的重視［1］。醫(yī)院病案是重要的醫(yī)學文獻，反映了當代醫(yī)學發(fā)展和需求、醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風、現(xiàn)代醫(yī)療技術水平，同時具有法律依據(jù)和憑證作用。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，基層醫(yī)院的病案管理也有了長足的進步，同時也存在許多缺陷，因循守舊，發(fā)展緩慢，與醫(yī)院發(fā)展不協(xié)調，缺乏必要的工作環(huán)境。于此相反的是公民法律意識、健康意識增強。農村合作醫(yī)療、保險制度深入實施，使基層醫(yī)院病案的使用率增高，因此，努力適應新形勢要求，做好病案管理，查找存在的問題并采取積極有效的應對措施，是基層醫(yī)院管理工作的一項重要內容。1人員配備基層醫(yī)院對病案管理工作重視不夠，忽略了它的重要性，普遍缺少管理人員，病案管理人員素質參差不齊，病

3、案室成為醫(yī)護人員退休的中轉站［2］。大多數(shù)醫(yī)院病案管理人員基本沒有受過正規(guī)的專業(yè)教育，是由從事護理崗位或其它崗位的人員轉崗而來，缺乏基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、計算機、外語以及疾病分類等相關知識，應通過參加各種形式培訓班、病案專題學術會、計算機、外語培訓班以及在醫(yī)院的新技術和醫(yī)學知識講座等形式，加強醫(yī)學相關科學的學習，及時了解和掌握國內外最新的醫(yī)學成果及病案管理方面的動態(tài)，補充知識，不斷拓寬知識面，但由于不重視病案管理人員的繼續(xù)教育，管理人員業(yè)務素質較低，業(yè)務水平進步緩慢,在一定程度上影響和滯后了病案信息科學的正常、快速發(fā)展。2基礎設施雖然醫(yī)院建有專門病案室，但硬件設施不到位，安裝檔案密集架、

4、微機、空調、防濕機和滅火器等必備設備不齊，達不到防光、防塵、防火、防潮、防蟲等高標準的防護要求。缺乏必要的工具軟件，微機配備不全，醫(yī)院把破舊電腦，破舊辦公用品在病案室應用，部分醫(yī)院尚未建立微機首頁管理系統(tǒng)。病案庫房面積不足。隨著病案數(shù)量的不斷增加，舊病案的保管，因存放空間不足致難以按序保管存檔，造成破損或丟失，陳舊病案的調出困難，是引發(fā)醫(yī)療糾紛的一個隱患［3］。3病歷質量隨著人們法律意識的不斷增強和《醫(yī)療事故處理條例》實施，病案的作用越來越重要，病案書寫不當引發(fā)醫(yī)療糾紛呈上升趨勢［4］。由于缺乏《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權責任法》等有關醫(yī)

5、療法律、法規(guī)、規(guī)章制度的繼續(xù)培訓學習，沒有及時加強職業(yè)道德及醫(yī)療文件書寫教育，醫(yī)護人員中存在對病歷書寫質量不重視，質量意識及法律觀念淡薄，自我保護意識不強，上級醫(yī)師及科主任、護士長把關不嚴，不能真正做到檢查病歷的書寫有無差錯，草率簽名，甚至他人代簽。醫(yī)院質控管理流于形式，糾錯不及時，許多基層醫(yī)院的質控管理環(huán)節(jié)薄弱，成為“老弱病殘”的中轉站。一系列因素導致病歷進入病案室后仍不完整，如：上級醫(yī)師查房記錄缺分析內容，術后首次病程記錄、出院記錄內容不全，搶救記錄不及時、不完整，無會診意見及執(zhí)行記錄，輸血相關內容記錄不全，字跡潦草、涂改記錄等。4病案復印、借閱存在的問題病案復印、借閱制度不完善、

6、不嚴格，外借病案不能及時歸還；由于申請人對復印制度不了解，或者醫(yī)護人員解釋工作不到位，常常出現(xiàn)來復印病歷時未攜帶證件或攜帶的證件不全，導致患者或親屬因為報銷來回奔波；病案資料的完整性、真實性、可靠性、有效性有時得不到保證，個別醫(yī)務人員法律意識淡薄，工作疏忽，病案存在缺陷，造成不良的影響，甚至為醫(yī)療糾紛埋下隱患；某些患者為了解決糾紛，不等病案完整就急于復印，此時也可能出現(xiàn)病歷資料不完整現(xiàn)象。基層醫(yī)院病案管理處于落后狀態(tài)，存在的問題急需引起醫(yī)院的重視，只有院領導高度重視，各相關部門人員共同努力，認真對待在病案管理中存在問題，主動采取有效措施，才能不斷推動基層醫(yī)院病案管理事業(yè)的發(fā)展，才能適應

7、高新技術在醫(yī)院信息領域的應用，才能使醫(yī)療信息發(fā)揮其應有的社會價值和經濟價值，更好地維護醫(yī)院、醫(yī)護人員及患者的合法權益，更好地服務于臨床、服務于社會。隨著計算機技術在病案管理工作中發(fā)揮了越來越大的作用，高新的技術在不斷地應用于病案管理的各個領域[5],以及醫(yī)院現(xiàn)代化建設和醫(yī)學技術的迅速發(fā)展，已提高了病案信息開發(fā)應用的深度和廣度，病案管理模式與功能發(fā)生了巨大的變化。但目前基層醫(yī)院對病案管理的配置與功能還不能滿足新形勢下病案管理的需求，這是一個需要解