如何避免人因失誤

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1、如何避免人因失誤目錄防止人因問題的意義人為什么會失誤有哪些常見失誤怎么防止人因失誤1防止人因問題的意義人因問題的代價U.S.Statistics,1990-1999每年有10萬人死于醫(yī)療失誤、診斷失誤和手術(shù)失誤每年有4萬6千人因駕駛員失誤而受重傷甚至死亡15％-20％的企業(yè)收入削減通常是由于決策失誤造成的80％的飛行事故是機長失誤造成核電站報告的事故中75％都是人因失誤造成安全問題，說到底就是人的問題WANO對1993至2002年期間共940份事件進行分析統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)其中人因事件總數(shù)有551件，占58%！11979年3月28日的美國三哩島核電站事故21

2、986年1月28日的美國挑戰(zhàn)者號航天飛機失事31986年4月26日的前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站事故41999年9月30日的日本茨城縣東海村JCO核原料加工廠臨界事故51999年11月的美國火星氣象衛(wèi)星墜毀幾起重大人因事故世界核電行業(yè)及航空航天領(lǐng)域人因失誤原因都直接或間接與人因失誤有著密切的關(guān)系可預(yù)見核電廠發(fā)生的任何問題在某種程度上都來源于人為的錯誤?！狪AEA在《安全文化》研究表明，用糾正的方法對付事件要付出的代價為預(yù)防方法的10倍。很顯然，我們減少人因失誤的重點就在于事件發(fā)生前防止人因失誤的發(fā)生誘發(fā)人因失誤的因素可預(yù)見可管理可預(yù)防2人為什么會失誤精

3、力有限走捷徑一心不能二用人的狀態(tài)波動重復(fù)行為的不一致性人能連續(xù)工作的時間有限人在一定的條件下，做事不能超過兩件，否則，很容易出錯人的大腦總是試圖回避高度集中的思考，習(xí)慣以熟知的方法開展工作人的行為不可能總是準確無誤地重復(fù)進行，每次重復(fù)都有出現(xiàn)新問題的風(fēng)險人的最佳工作狀態(tài)與人的精神和身體狀態(tài)有關(guān)人的固有局限性當局者迷想當然一心不能二用只關(guān)注自己想關(guān)注的僅根據(jù)自己掌握的一部分信息去判斷和做決定直接從事工作的人員往往難于發(fā)現(xiàn)自己犯的一些顯而易見的錯誤憑主觀推斷，認為事情大概是或應(yīng)該是這樣人的大腦在采集信息時傾向于采集自己想要的，一些重要信息往往被過濾掉故

4、意尋找支持內(nèi)心觀點的事實，對那些和自己觀點不符的事實視而不見思維的傾向性片面看問題人的固有局限性三個人因失誤事件模型人與物雙系列系統(tǒng)模型物管理缺欠不安全狀態(tài)不安全動作起因物事故施害物行為人人JamesReason事件模型事件價值觀&信念MissionGoalsPoliciesProcessesPrograms價值觀&信念潛在的組織缺陷屏障缺陷錯誤誘因三個人因失誤事件模型管理失效組織和制度失效個人失效設(shè)備失效大多數(shù)癥狀大多數(shù)根本原因85%100%PII金字塔模型三個人因失誤事件模型人總是會犯錯的Why????導(dǎo)致人犯錯的兩個因素熟悉度——知之、會之、

5、記之……關(guān)注度——注意力、冷靜、精神狀態(tài)……但是任何人都不可能什么都懂，都會，都記得清楚。任何人都不可能永遠保持警醒狀態(tài)。3有哪些常見失誤人因失誤陷阱人因失誤類型3種10大3種人因失誤類型LowHighLowHighKnowledge-BasedError十分之一的失誤率千分之一的失誤率Rule-BasedError百分之一的失誤率Skill-BasedError關(guān)注度熟悉度無意識的行為—疏忽或是過失資深員工從事自己的專業(yè)工作或是非常老道的工作時所犯的失誤失誤發(fā)生在熟悉的環(huán)境、熟悉的工作中Skill-BasedError日常環(huán)境中的日常工作技能型失

6、誤當我們有意識地做一項決定，對既定規(guī)則（來自于培訓(xùn)或經(jīng)驗）不恰當?shù)倪\用或者由于忽視造成失誤不恰當?shù)剡\用（根據(jù)培訓(xùn)、程序、工作經(jīng)驗等得出的）“規(guī)則”或者是為了走捷徑而產(chǎn)生的后果Rule-BasedError規(guī)則型失誤當我們根據(jù)“如果….那么….”做決策時造成的失誤規(guī)則型失誤的三大類有：不恰當?shù)某绦颍ā俺绦颉北旧淼膯栴}）程序的錯誤運用（程序是對的，使用方面的問題）不遵守程序（“遵守”問題）有意識地做決定時，沒有或不清楚有沒有“程序”做參考由于沒有具體的程序可遵從，需要我們運用邏輯思維或是自行分析我們必須運用基本原理和綜合理解我們無知于自己的無知不確定或

7、不安全時Knowledge-BasedError知識型失誤我們無章可循（從事某項工作，猜測，判斷是非）停（2006年至2009年1季度，共121起）DNMC人因事件類型分布人非圣賢孰能無過請思考我們自己的失誤下面一起來認識“十大陷阱”任務(wù)緊迫環(huán)境干擾任務(wù)繁重面臨新任務(wù)過于自信23451休假后的第一個工作日醒來或飯后半小時含糊或不正確的指令不準確的溝通工作壓力過重789106人因失誤陷阱10種失誤誘因表現(xiàn)時間過緊缺乏耐心－似是而非一心二用改變原計劃受同事壓力工作加快避免使人感到不舒適的環(huán)境焦慮心事重重沒食欲心臟搏動快犯細小的技能型失誤例如：匆忙出門忘

8、帶鑰匙【陷阱一】時間壓力避開風(fēng)險(擔(dān)心失效)考慮不充分沒有充分咨詢信息不完整可能性欠考慮受制于時間壓力而做出錯誤決策的原因