HIV抗體報(bào)表及檢測(cè)咨詢個(gè)案登記表

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1、艾滋病病毒抗體篩查情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表樣本來源篩查人次數(shù)篩查陽(yáng)性人次數(shù)確證檢測(cè)數(shù)確證陽(yáng)性數(shù)術(shù)前檢測(cè)    受血(制品)前檢測(cè)    性病門診    其他就診者檢測(cè)    婚前檢查(含涉外婚檢)    孕產(chǎn)期檢查    自愿咨詢檢測(cè)(VCT)    陽(yáng)性者配偶或性伴檢測(cè)    女性陽(yáng)性者子女檢測(cè)    職業(yè)暴露檢測(cè)    娛樂場(chǎng)所人員體檢    有償供血(漿)人員檢測(cè)    無償獻(xiàn)血人員檢測(cè)    出入境人員體檢    新兵體檢    強(qiáng)制/勞教戒毒人員檢測(cè)    ?婦教所/女勞收教人員檢測(cè)    ?其他羈

2、押人員體檢    ?專題調(diào)查(請(qǐng)注明人群)(應(yīng)可自行加行,即增加人群)    ?其他(應(yīng)可自行加行,即注明其他類別)    ??合計(jì)    報(bào)告人:報(bào)告日期:年月日附件3檢測(cè)咨詢個(gè)案登記表咨詢點(diǎn)編碼*:□□□□□□□□□個(gè)人編碼*:□□□□性別*:□男□女出生日期*:年月日(如出生日期不詳,實(shí)足年齡_______,年齡單位:□歲□月□天)婚姻狀況:□未婚□已婚有配偶□離異或喪偶□不詳文化程度:□文盲□小學(xué)□初中□高中或中專□大專及以上聯(lián)系電話:___________________________

3、_求詢者來源*(單選):□主動(dòng)求詢□高危人群外展服務(wù)□轉(zhuǎn)介求詢(□醫(yī)院、□計(jì)生機(jī)構(gòu)、□婦幼機(jī)構(gòu)、□其他機(jī)構(gòu))主要求詢?cè)?(單選):□注射毒品史□配偶/固定性伴陽(yáng)性史□商業(yè)異性性行為史□非商業(yè)非固定異性性行為史□男男性行為史□獻(xiàn)血漿史□輸血/血制品史□母親陽(yáng)性史□職業(yè)暴露史□手術(shù)史□無高危行為史□配偶/固定性伴有高危行為□其它(請(qǐng)注明:)既往是否接受過HIV抗體檢測(cè)*:□是,HIV抗體陰性□是,HIV抗體陽(yáng)性□是,HIV抗體篩查陽(yáng)性反應(yīng)□是,HIV抗體不確定□是,不知道結(jié)果□否本次是否進(jìn)行HIV抗

4、體篩查檢測(cè)*:□是□否(跳至下一欄)本次篩查檢測(cè)結(jié)果是:□HIV抗體待復(fù)檢□HIV抗體陰性如本次篩查檢測(cè)結(jié)果是“HIV抗體待復(fù)檢”:(1)最近是否出現(xiàn)下列結(jié)核相關(guān)癥狀*(可多選):□咳嗽、咳痰持續(xù)2周以上□反復(fù)咳出的痰中帶血□夜間經(jīng)常出汗□無法解釋的體重明顯下降□經(jīng)常容易疲勞或呼吸短促□反復(fù)發(fā)熱持續(xù)2周以上□淋巴結(jié)腫大□結(jié)核病人接觸史(2)填寫求詢者以下幾項(xiàng)信息:求詢者姓名:_________________(求詢者家長(zhǎng)姓名:________________)民族:___________族身份證號(hào)

5、碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□現(xiàn)住地址:________省________市________縣________鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)__________村______(門牌號(hào))戶籍地址:________省________市________縣________鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)__________村______(門牌號(hào))本次是否進(jìn)行梅毒血清抗體檢測(cè)*:□是,梅毒抗體陰性□是,梅毒抗體陽(yáng)性□否本次是否提供了檢測(cè)后咨詢:□是(日期:_____年___月___日)□否本次咨詢/檢測(cè)后提供如下哪些轉(zhuǎn)介服務(wù)(可多

6、選)*:□提供HIV抗體確認(rèn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)信息□提供CD4+淋巴細(xì)胞檢測(cè)的機(jī)構(gòu)信息□提供抗病毒治療或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息□提供性病診斷治療機(jī)構(gòu)的信息□提供機(jī)會(huì)性感染治療及其它艾滋病相關(guān)疾病治療機(jī)構(gòu)的信息□提供預(yù)防母嬰傳播干預(yù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)信息□提供心理咨詢和幫助機(jī)構(gòu)的信息□提供結(jié)核診斷治療機(jī)構(gòu)的信息□提供社區(qū)美沙酮維持治療門診信息□提供清潔針具交換點(diǎn)(中心)的信息□提供婦女健康關(guān)愛中心信息□其它(請(qǐng)說明)_________________□未提供轉(zhuǎn)介服務(wù)咨詢員:___________填表日期:_______年_

7、___月____日備注:*為必填項(xiàng)。

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