我院開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作實(shí)踐體會

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1、我院開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作實(shí)踐體會申江霞(河南省林州市中醫(yī)院456550)【摘要】探討臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的工作模式和切入點(diǎn)，總結(jié)臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?！娟P(guān)鍵詞】臨床藥師藥學(xué)服務(wù)合理用藥【中圖分類號】R969【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號］2095-1752(2012)01-0309-022002年1月21日，國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，提出在我國家步建立臨床藥師制度。在“以病人為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式下，“實(shí)現(xiàn)病人利益最大化”將是藥學(xué)服務(wù)最高準(zhǔn)則，結(jié)合我院臨床藥學(xué)服務(wù)工作的開展，談?wù)劰ぷ黧w會：一明確臨床藥師職責(zé)1、深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，

2、對藥物臨床應(yīng)用提出改進(jìn)意見。設(shè)立兩名臨床藥師，每周下臨床兩次。藥師下臨床之前，首先通過醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)對各科用藥情況進(jìn)行了初步統(tǒng)計了解。參與醫(yī)師查房。臨床藥師要對專科常用藥物的效學(xué)、藥動學(xué)、用法用量、注意事項(xiàng)、藥物相互作用、不良反應(yīng)及對策，特殊患者的使用等情況均有充分了解，以便與醫(yī)師更好地溝通。參與醫(yī)師制訂治療方案的討論，充分利用第一手資料進(jìn)行以科室為單位的藥物利用評審和研究，整理合理用藥資料和信息，并將結(jié)果及時反饋到臨床。2、參與臨床疑難病例、危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議。近年來，各類型新型藥物層出不窮，臨床患者尤其是病情危重患者，用藥品種繁多，易發(fā)牛藥物相

3、互作用。雖然醫(yī)師有豐富的診療知識和經(jīng)驗(yàn)，但對藥物的藥效學(xué)、藥動學(xué)等知識相對欠缺，而藥師正好可以彌補(bǔ)這一不足，協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性和有效性，使醫(yī)師所掌握的藥品信息更加準(zhǔn)確、完整，避免一些不合理用藥。3、進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，設(shè)計個體化給藥方案臨床藥師通過參與日常查房，密切關(guān)注患者用藥前后的變化，及吋發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，進(jìn)行治療藥物的監(jiān)測，掌握特殊患者的用藥調(diào)整。如肝腎不全者、孕婦、老人、兒童，根據(jù)藥物的藥動學(xué)參數(shù)和患者病理生理指標(biāo)，計算體內(nèi)藥量或藥物維持吋間，設(shè)計個體化給藥方案［1］，并隨吋根據(jù)病情變化加以調(diào)整，最大限度地發(fā)揮藥物的治療作用。4、提供有關(guān)藥物咨詢服務(wù)，

4、宣傳合理用藥知識為配合臨床合理用藥，準(zhǔn)確提供藥品相關(guān)信息，臨床藥師查詢，收集本院所用各種藥品的信息資料，分類整理出各科室常用藥品信息，并簡要介紹各種藥物的適應(yīng)癥，易出現(xiàn)的不良反應(yīng)，解救措施，常規(guī)用法用量，編撰成便于攜帶的處方手冊，分發(fā)給各級醫(yī)師及護(hù)師，以方便他們學(xué)習(xí)，及吋查詢所有藥品信息和正確執(zhí)行醫(yī)囑。5、結(jié)合臨床用藥，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，開展藥物評價和藥物利用研究臨床藥師積極配合臨床科室調(diào)查，研究藥物配伍問題，收集不良反應(yīng)并編輯、整理；堅持每周一條信息在院內(nèi)公示，警示大家謹(jǐn)慎用藥，告知臨床醫(yī)護(hù)人員注意避免和及時發(fā)現(xiàn)ADR；通過對本院收集到的所有藥品不良反應(yīng)進(jìn)行綜合分析并

5、將結(jié)果提供給藥劑部門參與并反饋到臨床，促進(jìn)合理用藥工作。二臨床藥師下臨床實(shí)踐解決的問題1、臨床用藥指導(dǎo)：抗生素合理應(yīng)用方面：第3代頭泡菌素中，頭泡他卩定對綠膿桿菌的作用最強(qiáng)，其次為頭抱哌酮、氨基糖昔類中以妥布霉素對綠膿桿菌的作用突岀，其次為慶大霉素。因此，通常將頭抱他噪和（或）妥布霉素作為綠膿桿菌嚴(yán)重感染的首先方案；而對耐頭泡他噪、耐慶大霉素的綠膿桿菌感染,可分別遠(yuǎn)用亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類和異帕米星、阿米卡星等耐氨基糖昔鈍化酶的品種［2］。處方分析方面：患者李某，男，35歲，左手骨折。處方：（1）5%葡萄糖250m1+復(fù)方丹參針；（2）5%的葡萄糖250ml+七

6、葉皂昔鈉針。藥師分析：復(fù)方丹參針的功能主治為活血化瘀，理氣止痛，用于冠心病、心膠痛;七葉皂昔鈉的功能主治為活血化瘀。兩者藥理相同。為重復(fù)用藥，建議改用--種。藥物伍用方面：患者，女，51歲，因胸椎結(jié)核收入院進(jìn)行手術(shù)治療，鏈霉素皮試(+),而術(shù)后改用生理鹽水+硫酸阿米卡星+酚磺乙胺輸注治療，臨床藥師考慮，硫酸阿米卡星和酚磺乙胺配伍，雖澄明度顏色無明顯變化，但理論上含量下降,阿米卡星的PH6.0-7.0,而酚磺乙胺在PH6.80變色，在此范圍內(nèi)易氧化，失去止血作用，故酚磺乙胺最好單獨(dú)使用，如必須與胺米卡星混合,要在一小吋內(nèi)滴完，口最好用葡萄糖注射液配伍靜滴。2、肝腎不全患者

7、個體化給藥。男性，33歲，60KG。診斷：腦血管意外，肝硬化失代償期。2009年6月10日下午，患者發(fā)生抽搐、低熱，無明顯咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。醫(yī)師擬用丙成酸鈉抗癲癇。臨床藥師分析與建議:因丙成酸鈉主要在肝臟代謝，其不良反應(yīng)主要在肝損害，嚴(yán)重的肝炎病史是該藥的禁忌癥，建議改用苯妥英鈉50mg>pOsqd,4天后查血藥濃度，根據(jù)血藥濃度再調(diào)整給藥劑量，患者服藥用至6月22日再無抽搐。3、患者用藥指導(dǎo)。男性，45歲，擬行食管癌開胸術(shù)，但目前血壓波動大，不能手術(shù)?，F(xiàn)服用降壓藥物如下：硝笨地平+美托洛爾。臨床藥師分析與建議：口服降壓藥吋間改