原發(fā)性膽囊癌的治療進(jìn)展

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1、原發(fā)性膽囊癌的治療進(jìn)展原發(fā)性膽囊癌的治療進(jìn)展1777年Stoll首先報道了尸檢發(fā)現(xiàn)3例服囊癌，歷經(jīng)二百余年的歷史，盡管目前對原發(fā)性膽囊癌的早期診斷率偏低，根治性手術(shù)切除率不高，中晚期外科治療效果較差，但較之20世紀(jì)六七十年代的水平已有提高，對膽囊癌的認(rèn)識以及基礎(chǔ)研究取得了明顯進(jìn)展。一、膽囊癌的手術(shù)治療1.早期膽囊癌早期膽囊癌是指NevinI.II期或TNM分期0、I期，對此類病人以往認(rèn)為僅行膽囊切除術(shù)可達(dá)治療目的。近年研究表明，由于膽?囊壁淋巴管豐富，膽囊癌可有極早的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且早期發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移也不少見，因而盡管

2、是早期病例，亦有根治性切除的必耍。許多學(xué)者的實踐證明，對NevinI.II期病例行根治性膽囊切除術(shù)的長期生存率顯著優(yōu)于單純膽囊切除術(shù)，故強(qiáng)調(diào)包括肝楔形切除在內(nèi)的膽囊癌根治手術(shù)的重要性。目前基本認(rèn)叮的看法是，術(shù)前確診為膽?囊癌者應(yīng)該做根治性的手術(shù)，因良性病變行膽.囊切除術(shù)后病理檢查意外發(fā)現(xiàn)膽.囊癌者，如為NevinI期不必再次手術(shù)，如為Nevinll期應(yīng)當(dāng)再次手術(shù)清掃區(qū)域淋巴結(jié)并楔形切除部分肝臟。臨床上早期膽囊癌患者很難在術(shù)前診斷，絕大多數(shù)是在術(shù)屮冰凍或術(shù)后病理確診，我院資料屮894例Nevin分期中早期占15.1%,

3、由于膽囊癌的惡性程度高，所以對術(shù)后發(fā)現(xiàn)的早期膽囊癌亦應(yīng)持積極治療態(tài)度。2.中晚期膽囊癌：因為中晚期的概念范圍較大，臨床常用的Nevin分期和TNM分期中包括的情況在不同病例中也有很大差別，故對此類病人不能一概而論。如有些位于肝床面的膽囊癌很早發(fā)生了肝臟浸潤轉(zhuǎn)移，而此時尚無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這種病人按臨床病理分期已屬晚期，但經(jīng)過根治性膽囊切除術(shù)可能取得良好效果。由于膽囊的淋巴引流途徑很廣，更為常見的是一些病例無肝轉(zhuǎn)移，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已達(dá)第三站，這吋雖然分期比前面例子早，但治療效果卻明顯要差。通常所謂的擴(kuò)大切除術(shù)基本是指在清掃肝

4、十二指腸韌帶淋巴結(jié)、胰十二指腸后上淋巴結(jié)、腹腔動脈周圍淋巴結(jié)和腹主動脈下腔靜脈淋巴結(jié)的同時，做肝中葉、擴(kuò)大的右半肝或肝三葉切除，僅做右半肝切除是不合適的，因為膽囊的位置在左右葉之間，膽囊癌常見的轉(zhuǎn)移包括肝心內(nèi)葉的直接浸潤和血行轉(zhuǎn)移。目前有人加做鄰近的浸潤轉(zhuǎn)移臟器的切除，甚至加做胰頭十二指腸切除術(shù)。擴(kuò)大根治術(shù)主要的困難并不在于腫瘤局部侵犯器官的切除難度，而在于受累淋巴結(jié)的徹底性清掃，即使將腫瘤整塊切除，做到切緣無癌殘留，若有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并不能稱為根治術(shù)。這些手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、病死率高，對已屬晚期的癌腫患者應(yīng)該謹(jǐn)

5、慎選擇。3?無法切除的膽囊癌：膽囊癌晚期常常出現(xiàn)方式多樣的肝轉(zhuǎn)移，有些情況下無法手術(shù)切除，多見于：（1）肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移灶。（2）轉(zhuǎn)移灶過大或侵犯肝門。（3）肝轉(zhuǎn)移合并其他臟器廣泛轉(zhuǎn)移。（4）全身狀況較差，不能耐受肝切除手術(shù)。（5）合并肝硬變等。不能切除的原發(fā)性肝癌和其他肝轉(zhuǎn)移癌的治療方法同樣適用于膽囊癌肝轉(zhuǎn)移。主要有經(jīng)股動脈穿刺插管肝動脈化療栓塞、經(jīng)皮B超引導(dǎo)下無水酒精注射等。有吋手術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能切除的膽囊癌肝轉(zhuǎn)移吋，可采用動脈插管和（或）肝動脈選擇結(jié)扎，也可聯(lián)合應(yīng)用門靜脈插管化療，放入皮下埋置式化療泵以及術(shù)中病灶微波固

6、化、冷凍治療等。對于合并肝門或遠(yuǎn)端膽管侵犯所致的各種梗阻性黃疸，應(yīng)積極采取多種方式的引流術(shù)以減輕患者痛苦，提高牛存質(zhì)量。二、膽囊癌的輔助治療膽囊癌是一種生存期較短、病死率較高、治療上甚為困難的惡性疾病，目前膽囊癌的整體治療水平并不理想，5年生存率在5%以下，主要是診斷的延誤問題，早期病變切除的患者均能長期存活，外科綜合治療的開展，是數(shù)十年經(jīng)驗的積累，是當(dāng)今研究和治療水平基礎(chǔ)上的必然選擇。1.放療:為防止和減少局部復(fù)發(fā)，一些歐美國家積極主張放療作為膽囊癌的輔助治療。國內(nèi)已有少數(shù)報道，認(rèn)為術(shù)前放療可略提高手術(shù)切除率,且不

7、會增加組織脆性和術(shù)中出血；術(shù)中放療具有定位準(zhǔn)確，減少或避免正常組織器官受放射損傷的優(yōu)點，該方法對不能切除的晚期患者有一定的療效，放療被認(rèn)為是最有希望的輔助治療手段，放、化療結(jié)合使用不僅可以控制全身轉(zhuǎn)移，且放療療效可以被一些放射增敏劑如5-FU的使用而改善。冃前國內(nèi)病例資料尚少，有待于不斷地總結(jié)和積累經(jīng)驗。2.化療：目前以5-FU為基礎(chǔ)的化療方案文獻(xiàn)報道較多，但研究結(jié)果各不相同，有報道稱5-FU加環(huán)己亞硝眠聯(lián)合化療的緩解率只有5%,而以5-FU為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療FAM（5-FU、阿霉素和絲裂霉素-C）的緩解率可達(dá)31%,

8、也有人認(rèn)為5-FU及FAM、FEM（5-FU、表阿霉素和甲氨蝶吟）、FLC（5-FU、四氫葉酸和環(huán)磷酰胺）對膽囊癌的治療無明顯效果,其他聯(lián)合化療方案，如5-FU加絲裂霉素、5-FI；加絲裂霉素加四氫葉酸、5-FU加順釦、5-FU加紫杉醇、經(jīng)動脈注射5-FU加絲裂霉素等,緩解率為10%?38%。目前正進(jìn)行的膽囊癌的區(qū)域性介入化療國內(nèi)報道較少，而國