膽囊癌的治療進(jìn)展

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1、肝膽外科2009級王眾學(xué)號：10660S090335膽囊癌患者的外科治療進(jìn)展膽囊癌臨床并不罕見，涵蓋了膽囊炎膽囊結(jié)石合并膽囊癌變、不伴有結(jié)石的原發(fā)性膽囊癌、膽囊頸(管)殘留組織癌變、及近年來單獨(dú)強(qiáng)調(diào)提出的“意外膽囊癌”等多種情況，其檢出率和就診率呈逐漸增高趨勢。膽囊癌起病隱匿、惡性程度較高，但目前尚無敏感、實(shí)用的早期診斷方法，獲臨床診斷者多數(shù)均為中晚期，加之缺乏合理有效的綜合治療方案，其實(shí)際療效依然欠佳。在現(xiàn)今條件下，重視并積極開展對膽囊癌的外科治療、爭取使病灶清除這一中心環(huán)節(jié)更趨合理、安全、和規(guī)范，可能仍然是提高膽囊癌總體治療水平最重要的內(nèi)容。目前為止，手術(shù)治療仍然是可能

2、治愈膽囊癌的唯一有效手段，國內(nèi)外很多學(xué)者的研究表明，膽囊癌根治術(shù)及擴(kuò)大根治術(shù)能夠有效的提升患者的術(shù)后生存率。近些年來，在國內(nèi)外眾多專家學(xué)者的不懈努力下，膽囊癌的外科治療取得了很大的進(jìn)步，對膽囊癌的外科治療方法也產(chǎn)生了很多新的更深刻的認(rèn)識，其中一些觀點(diǎn)已經(jīng)在國內(nèi)外得到大部分學(xué)者的認(rèn)同。現(xiàn)就近年來對于膽囊癌的外科治療現(xiàn)狀做一簡單總結(jié)。一、努力實(shí)現(xiàn)根治性切除膽囊癌除累及膽囊本身結(jié)構(gòu)之外，底體部腫瘤常侵及肝臟、結(jié)腸，頸部腫瘤可侵犯肝床、肝門膽管、胃竇十二指腸、甚至胰頭區(qū)域，甚至存在膽囊癌浸潤門脈分叉及肝下下腔靜脈的病例，而肝門、胰周、甚至后腹膜區(qū)域(16組)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在NevinⅢ

3、期以上膽囊癌屬常見現(xiàn)象；至于肝內(nèi)播散、腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移等情況已超出外科治療應(yīng)該討論的范疇。由于膽囊癌臨床狀態(tài)多樣，實(shí)際上不存在以單一術(shù)式處理所有問題的可能性，但在病情和技術(shù)條件許可的前提下，努力實(shí)現(xiàn)病灶及受累結(jié)構(gòu)的整塊切除、完成肝門胰周區(qū)域徹底的骨骼化淋巴清掃、盡量保證各切緣及切面病理結(jié)果陰性，是外科治療不變的原則和目標(biāo)。在當(dāng)前的醫(yī)療條件下，對膽囊癌施行聯(lián)合肝段、半肝、肝外膽管切除，附加結(jié)腸肝曲或右半結(jié)腸切除，或聯(lián)合胃竇十二指腸球部切除、甚至行肝胰十二指腸切除(Hepato—pancreatoduodenectomy，HPD)及聯(lián)合受累血管切除重建等均不存在技術(shù)上的障礙，而

4、這一切均可以通過認(rèn)真學(xué)習(xí)、不斷積累、積極探索逐步順利實(shí)現(xiàn)。膽囊癌最易累積的其他臟器便是肝臟，膽囊癌侵犯肝臟主要通過3條途徑：①突破肌層直接侵犯膽囊床周圍的肝實(shí)質(zhì)；②通過肝內(nèi)門靜脈的分支侵犯肝臟Ⅳ、V段；③通過肝門附近及肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴管侵犯肝臟Ⅳ、V段。有資料表明，膽囊癌相對較早期即可侵犯肝臟，T3、T4期膽囊癌患者中肝臟直接侵犯的比率高達(dá)80％以上。膽囊床與肝組織僅有一層結(jié)締組織，膽囊床側(cè)的腫瘤一旦穿過肌層很容易直接侵犯肝臟。原發(fā)腫瘤病灶為T2期膽囊癌肝轉(zhuǎn)移灶最常見于膽囊床周圍lcm的肝臟組織中，通常肝臟切除的范圍距腫瘤邊緣2cm以上即足夠，而T3期及絕大多數(shù)T4期

5、患者通常需實(shí)施更大范圍的肝切除術(shù)。視腫瘤侵犯肝臟的程度，手術(shù)中肝切緣一般距腫瘤2-3cm左右，將膽囊和鄰近膽囊床肝臟組織整塊切除。文獻(xiàn)報道57％的T2期膽囊癌即已存在膽囊靜脈的癌侵犯，而90％以上的膽囊靜脈與Ⅳ、V肝段的門靜脈之間存在交通支，同時有資料顯示25％的T2期膽囊癌患者已經(jīng)存在Ⅳ、V段的肝臟轉(zhuǎn)移，這說明對部分T2期患者，進(jìn)行單純的膽囊切除是不夠的，應(yīng)主張進(jìn)行包含膽囊床肝組織楔形切除在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)。Ohtsuka等的研究表明膽囊癌肝轉(zhuǎn)移最常見的部位是臨近膽囊床的肝臟Ⅳb、V段，國內(nèi)也有資料表明采用膽囊及膽囊床楔形切除術(shù)后復(fù)發(fā)的患者中62．5％首先發(fā)現(xiàn)腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，

6、這提示在部分行膽囊癌根治術(shù)的患者中，肝臟切除的范圍仍然是不夠。因此，對膽囊系膜側(cè)T3～T4期膽囊癌，應(yīng)主張擴(kuò)大中肝葉切除的范圍，甚至行Ⅳ肝膽外科2009級王眾學(xué)號：10660S090335、V肝段切除。對位于系膜緣的膽囊癌，膽囊床切除與否可視腫瘤位置而不同。如癌灶位于膽囊頸部，腫瘤通過靜脈或淋巴途徑由肝門向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的概率較大，行膽囊床楔形切除十分必要。腫瘤位于膽囊底體部者，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移較晚，行足夠大范圍的區(qū)域淋巴結(jié)清掃是此類膽囊癌手術(shù)的重點(diǎn)，是否切除膽囊床肝組織并不重要。當(dāng)然，綜合考慮擬行術(shù)式的可行性、合理性、必要性和安全性，根據(jù)術(shù)中實(shí)際發(fā)現(xiàn)并參考與患方溝通的情況，在符合基本

7、醫(yī)療原則的框架內(nèi)最終選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式完成手術(shù)，應(yīng)當(dāng)可以被普遍接受和認(rèn)可。畢竟，如何保障醫(yī)療安全和“治療和諧”也是外科醫(yī)師不容忽視的重要問題。當(dāng)然，除了肝臟，腫瘤侵入十二指腸也比較常見。日本外科界推薦胰頭轉(zhuǎn)移或者胰管周圍淋巴結(jié)浸潤的T3、T4患者行胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)。對肝十二指腸韌帶無浸潤且該組淋巴結(jié)鏡檢陰性的患者，胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)未明顯改善預(yù)后，但是對于腫瘤侵犯肝十二指腸韌帶患者，胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)能改善患者術(shù)后長期存活率。除非腫瘤淋巴結(jié)侵犯胰腺實(shí)質(zhì)，胰十二指腸后的淋巴結(jié)僅作清掃而不做胰十二指腸的切除。肝十二