病例討論髕骨骨折術(shù)后重度營(yíng)養(yǎng)不良1例

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1、【病例討論】髕骨骨折術(shù)后重度營(yíng)養(yǎng)不良1例作者:馬愛(ài)勤醫(yī)院:山東省臨沂市人民醫(yī)院科室:臨床營(yíng)養(yǎng)科時(shí)間:2010.31【一般資料】：性別男年齡47Y體重45kg身高180cm【主訴】：髕骨骨折術(shù)后4年余，行走困難加重3個(gè)月。【病史】：4年前因“外傷性髕骨骨折”，入院行“髕骨固定術(shù)”。術(shù)后1周，晚間突發(fā)抽搐，致鋼釘開裂。發(fā)現(xiàn)后，重新復(fù)位固定，結(jié)果同樣原因又開裂。轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院行“髕骨改良張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)”后，回我院康復(fù)，功能逐漸恢復(fù)，可以自行上下樓梯，能夠幫推其他病人輪椅散步，達(dá)到臨床治癒標(biāo)準(zhǔn)。在此期間，弄清其抽搐的原因，

2、系酒精戒斷所致。家屬以“小小髕骨骨折被治成這樣，必須治好才能出院”為由，拒絕將其接回家，并阻止其單位付任何醫(yī)療費(fèi)用。家屬每天送飯1～2次。這樣，在醫(yī)院一住就是4年多。期間，多方出面協(xié)調(diào)一直未果。術(shù)前患者通常體重150斤。【體檢】：半年前，接第一次會(huì)診通知時(shí)：慢性病容，面色灰暗無(wú)光，主動(dòng)體位，鞏膜略見(jiàn)黃染，結(jié)膜略白。問(wèn)題應(yīng)答自如。雙側(cè)顴骨突出，雙頰瘦削。牙齒完整，舌側(cè)見(jiàn)一綠豆粒大的潰瘍。雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未及明顯腫大，心肺聽診無(wú)明顯異常，舟狀腹，未見(jiàn)腸型蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未及，

3、肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，聞及腸鳴音。雙下肢肌肉萎縮，皮膚彈性差，幾無(wú)皮下脂肪?！据o助檢查】：HBG109g/LALB32g/L【診斷】：1.髕骨骨折術(shù)后；2.酒精依賴癥；3.蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良（重度）?！局委熃?jīng)過(guò)】：1.提出第一次會(huì)診意見(jiàn)：（1）高蛋白、高維生素、高礦物質(zhì)、高熱量飲食。（2）增加餐次，由每日1～3餐，增至4～6餐。（3）必要時(shí)，給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑補(bǔ)充。2.床邊給予患者詳盡飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)，提及患者家屬送飯問(wèn)題，患者欲言又止，面部抽搐。3.第一次會(huì)診1個(gè)月后，全院大會(huì)診，家屬大鬧會(huì)診現(xiàn)

4、場(chǎng)?；颊叻磻?yīng)遲鈍，能配合體檢。護(hù)士反映患者家屬送飯不及時(shí)，偶有低血糖反應(yīng)，偶有大小便失禁。其他檢查同前?！局委熃?jīng)過(guò)】：4.提出第二次會(huì)診意見(jiàn)：（1）高蛋白、高維生素、高礦物質(zhì)、高熱量飲食。（2）給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑補(bǔ)充。（3）必要時(shí)，置鼻胃／腸管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（4）必要時(shí)，行靜脈營(yíng)養(yǎng)。5.第二次會(huì)診約1個(gè)月以后，接第三次會(huì)診通知，上述意見(jiàn)均未能落實(shí)，患者意識(shí)恍惚，喝水發(fā)嗆?！局委熃?jīng)過(guò)】：6.提出第三次會(huì)診意見(jiàn)：（1）置鼻胃／腸管，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（2）必要時(shí)，行靜脈營(yíng)養(yǎng)。7.第三次會(huì)診2周以后，接第四次會(huì)診通知，患者已轉(zhuǎn)入I

5、CU，肺部感染，體溫持續(xù)38℃以上，中度昏迷，已置鼻胃管、中心靜脈管。【治療經(jīng)過(guò)】：8.提出第四次會(huì)診意見(jiàn)：（1）安素從0.5kcal/ml，50ml/h，鼻胃管泵入開始，逐漸添加至1kcal/ml，100ml/h。（2）20％脂肪乳500ml，8.5%氨基酸500ml，20%葡萄糖1000ml，水溶性維生素2支，脂溶性維生素10ml，微量元素合劑10ml,全和一3L升袋靜脈滴注。9.第四次會(huì)診1月以后，接第五次會(huì)診通知，患者體溫正常，喚之有反應(yīng)，面部皮膚白皙有光澤，腹部皮膚彈性較前改善，ALB35g/L?！局委熃?jīng)過(guò)

6、】：8.提出第五次會(huì)診意見(jiàn)：（1）全營(yíng)養(yǎng)素從0.75kcal/ml，50ml/h，鼻胃管泵入開始，逐漸添加至1kcal/ml，120ml/h。待胃腸道適應(yīng)后，全營(yíng)養(yǎng)素改為勻漿膳。（2）待腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到足量，適應(yīng)后，逐漸停靜脈營(yíng)養(yǎng)。9.目前，患者意識(shí)基本恢復(fù)，已采用普通濃流質(zhì)補(bǔ)充勻漿膳。【討論】重度蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良(Protein-CalorieMalnutrition)，在生活中已不常見(jiàn)，但臨床中不罕見(jiàn)。一、病因分析蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良根據(jù)發(fā)病原因，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種。原發(fā)性多因食品蛋白質(zhì)和能量攝入不足而發(fā)生。

7、食品供給不足，多發(fā)生在災(zāi)荒年或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期。食品攝取不足，多為禁食、偏食及素食所致。妊娠、哺乳、兒童生長(zhǎng)發(fā)育等情況下，需要量增加。嬰幼兒因乳汁不足或斷乳后膳食供給不合理，或并發(fā)其他傳染病而誘發(fā)。繼發(fā)性多與其他疾病并發(fā)，主要有食欲下降、吸收不良、分解代謝亢進(jìn)、消耗增加、合成代謝障礙，大量失血、滲出等使蛋白質(zhì)和能量不能滿足機(jī)體需要。二、代謝變化1）蛋白質(zhì)肌肉蛋白減少，腦組織及心臟減輕。血漿蛋白下降在浮腫型尤為明顯，蛋白合成及分解速率均減慢。嚴(yán)重病例血漿氨基酸濃度可下降50%。浮腫型大部分必需氨基酸下降，支鏈氨基酸和蘇氨酸下降

8、尤為顯著。2）糖類嚴(yán)重消瘦型者空腹血糖濃度比浮腫型要低，肝糖原在浮腫型增加，糖異生作用增強(qiáng)。3）脂肪脂肪代謝失常，浮腫型肝脂肪浸潤(rùn)嚴(yán)重；消瘦者血脂增高，浮腫者降低。4）液體及電解質(zhì)在消瘦型和浮腫型均有液體貯留，血漿清蛋白降低是致水腫的重要原因。體內(nèi)鉀含量下降、血鈉增加。三、臨床分型在臨床上分為浮腫型、消瘦型和混合型3型。（1）成人消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良