連續(xù)性腎臟替代治療兒童嚴重膿毒癥護理及治療

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1、連續(xù)性腎臟替代治療兒童嚴重膿毒癥護理及治療【中圖分類號】R459.7【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2012）10-0190-01【關鍵詞】：膿毒癥；腎臟替代治療；護理膿毒血癥的的病理生理并不完全清楚。普遍接受的理論是循環(huán)中的促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)參與的瀑布式的階聯(lián)反應導致的細胞和臟器功能障礙、直至死亡。膿毒血癥早期的促炎階段，是對入侵微生物的防御反應，釋放促炎介質(zhì)（TNF、IL-1、IL-6、IL-8.血小板趨化因子、心肌抑制因子、高遷移族蛋白T等等）為特征的。但是促炎介質(zhì)過度活化或泛濫,將導致宿主的損傷，諸如氧超載、組織攜氧

2、下降，凝血功能紊亂。臨床上，促炎介質(zhì)泛濫也常常與高動力性休克、多臟器功能衰竭有關。伴有嚴重血液動力學衰竭、常常數(shù)小時內(nèi)死亡的爆發(fā)性的膿毒血癥休克在現(xiàn)在的ICU中并不多見，大多數(shù)膿毒血癥，持續(xù)的炎癥反應迅速產(chǎn)生了抗炎介質(zhì)的釋放，這也是機體為防止過度產(chǎn)生促炎介質(zhì)的一種保護反應。但是過度釋放抗炎介質(zhì)（IL-10,IL-4,IL-1受體拮抗劑及可溶性TNF受體等）可導致免疫系統(tǒng)受損。普遍認為對嚴重感染引起的全是炎癥反應是導致機體休克和臟器功能衰竭的原因，調(diào)節(jié)炎癥平衡、降低促炎-抗炎反應強度是治療膿毒癥的可行機制。膿毒癥是臨床常見危重癥，多合并多器官

3、功能障礙。膿毒癥是感染所引發(fā)的全身炎癥反應綜合征1,是導致多臟器功能障礙綜合征，是多臟器功能衰竭以及急性腎損傷的一種常見原因。連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)是指一組體外血液凈化的治療技術，是所有連續(xù)，緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱2o采用每天24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能?，F(xiàn)將護理報告如下。1?臨床資料：患兒，女，8M24D,因發(fā)熱3天，抽搐一次伴意識不清7小時余2011.12.1急診擬“抽搐待查，肝功能衰竭，瑞氏綜合癥？收入我院監(jiān)護病房。

4、入院查體：T：38.9,P：202次/分，R：40次/分，BP100/53淺昏迷，前囪平，面部無浮腫，雙瞳孔3mm,等大等圓，光反射靈敏，頸抵抗，心音中，律齊，未及明顯雜音，雙肺呼吸音粗，未及干濕羅音，腹膨隆,肝肋下7cm,質(zhì)中，脾肋下未及，四肢肌張力中，腱反射引出，右巴氏征陽性，左側(cè)巴氏征陰性，四肢溫，輔檢：門診頭顱CT未見異常，GPT4650/L,肌肝33.9umol/L,尿素4.32umol/L,血氨55umol/L0CRP：69mg/L,細胞因子增高。血培養(yǎng):表皮葡萄球菌，腹部B超示肝大伴回聲增強，膽囊壁水腫，腹腔積液。入院后抗感染

5、，泰特、美能、貝科能護肝及輸血補液等對癥支持治療。入院診斷：1重癥膿毒癥2肝功能衰竭3中毒性腦病4低鈉血癥5代謝性酸中毒6急性支氣管肺炎?胸片示兩肺炎癥改變伴右側(cè)胸腔積液可能。心超示心包積液，三尖瓣輕度反流?；純喝肟坪蟛∏椴粩鄲夯?心率增快，血壓不穩(wěn)定，多次擴容及多巴胺，米力農(nóng)應用。因病情變化予氣管插管接呼吸機支持治療。入院后第2天行血漿置換與CRRT支持治療，CRRT于2011-12-76：00結(jié)束,共計106小時。12月7患兒臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，拔除氣管插管。2.護理2.1心理護理：CRRT是一種有創(chuàng)傷性治療，可引起出血感染，低血壓

6、等，患兒家屬緊張、焦慮、恐慌。在護理時要對患兒家屬說明CRRT治療的必要性及療效，增加信心，同時介紹CRRT治療過程中的注意事項，取得患兒的配合。2.2進行CRRT治療，先建立血管通路。導管太細，無法進行治療。導管太粗，導致肢體腫脹甚至栓塞，患兒選擇18G*20cm單腔導管，穿刺順利，無滲血，予妥善固定，并測雙側(cè)大腿圍。在治療過程中注意，每班測大腿周長，觀察是否腫脹，肢體溫度、顏色、穿刺處有無出血，檢查有無脫落、扭曲，如有異常，及時對癥處理，并于床邊超聲檢查，雙側(cè)股靜脈，有無血栓形成。2.3保持管路通暢，妥善固定，防止扭曲受壓，影響CRTT

7、的治療?；純翰慌浜霞胺淼囊蛩?，導致儀器不能正常工作，及時查看并處理。神志不清躁動者，妥善固定肢體，必要時使用鎮(zhèn)靜藥。密切觀察透析器的變化，觀察血濾器纖維顏色有無變化，有無凝血，一旦發(fā)現(xiàn)凝血，更換濾器?；純?4小時換濾器一次。2.4觀察患者皮膚黏膜出血點，穿刺點周圍血腫或出血，嚴重發(fā)生胃腸道及氣道出血，及時調(diào)整抗凝劑的劑量，防止嚴重出血。每4-6小時進行PT、APTT測定。出現(xiàn)PT、APTT延長或有出血現(xiàn)象，可給予魚精蛋白中和肝素。觀察有無出血傾向：認真觀察全身容易發(fā)生出血的部位和靜脈置管處，注意皮膚黏膜、引流液、大小便顏色變化。行CRRT

8、治療前、后定時檢查凝血酶原時間、ACTo有異常及時報告醫(yī)師，并在醫(yī)師指導下正確使用抗凝劑。2.5嚴密觀察病情，注意神志、瞳孔變化，監(jiān)測生命體征，定時查生化、凝血四項、血氣分析。觀