亞急性甲狀腺炎診斷與鑒別診斷

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1、亞急性甲狀腺炎診斷與鑒別診斷【摘要】亞急性甲狀腺炎(subacutethyroiditis,SAT)臨床并不少見，表現(xiàn)典型時(shí)診斷并不困難，但因其表現(xiàn)有時(shí)不典型或醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足等，導(dǎo)致誤診時(shí)有發(fā)生，國內(nèi)報(bào)道誤診率為12%?48%。因此提高對(duì)本病臨床特征的認(rèn)識(shí)，合理運(yùn)用血沉，甲狀腺功能，甲狀腺彩色超聲,甲狀腺1311攝取率以及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等臨床檢查手段,并與可引起甲狀腺毒癥、咽喉頸部疼痛、甲狀腺結(jié)節(jié)的多種疾病相鑒別，方可提高亞急性甲狀腺炎的臨床診斷率,減少誤診誤治，改善患者預(yù)后?！娟P(guān)鍵詞】亞急性甲狀腺炎；分離現(xiàn)象;誤診;鑒別診斷；亞急性甲狀腺炎(簡稱為亞甲炎)為最常見的一種自限

2、性炎性甲狀腺疾病，近年來發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)。典型的亞甲炎診斷不難，但是在實(shí)際工作中，由于患者就診時(shí)處于疾病的不同時(shí)期，甲狀腺激素水平的變化,病理類型不同，致使其臨床表現(xiàn)復(fù)雜而且多樣，并且同時(shí)存在臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，缺少必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和有效的檢查手段,極易造成本病的誤診和誤治[1],該病預(yù)后良好，故與其他甲狀腺疾病和其他內(nèi)科系統(tǒng)疾病進(jìn)行鑒別及時(shí)及早明確診斷具有重要意義。1臨床診斷1.1臨床特點(diǎn)本病發(fā)病有明顯的季節(jié)性，夏、春季節(jié)高發(fā);以30~50歲的中青年女性發(fā)病率為高，是男性的3~6倍;本病的病因不明;通常于流行感冒或感冒后1~2周起病，起病較急，典型病例可分為急性期（伴甲亢

3、）,緩解期（伴甲減，分過渡期和甲減期兩期）和恢復(fù)期（甲狀腺功能正常期）3期［2］要分為亞急性肉芽腫性（SAT）和亞急性淋巴細(xì)胞性（PST）2種病理類型;臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、甲狀腺腫痛及甲狀腺功能異常;病程一般可持續(xù)2~3個(gè)月，少數(shù)患者可遷延1-2年;甲狀腺功能一般均能恢復(fù)正常，極少數(shù)發(fā)生永久性甲狀腺功能減退。1.2診斷要點(diǎn)①起病急,常伴有上呼吸道感染癥狀和體征;②頸部不適,咽喉區(qū)疼痛;自發(fā)性疼痛劇烈;耳潁部放射痛;③疼痛可轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè);④甲狀腺腫大，質(zhì)硬，觸痛明顯;⑤血沉明顯增快，常>50mm/h;⑥血清FT3、FT4水平升高,TSH降低,FT3/FT4<20,TGAb/TPOAb陰性

4、或低滴度升高;⑦而甲狀腺13"攝取率低下呈分離現(xiàn)象”;⑧甲狀腺細(xì)針穿刺或活檢有多核巨細(xì)胞或肉芽腫改變［3］。2鑒別診斷2.1急性期與頸部疼痛的鑒別2.1.1上呼吸道感染亞甲炎前驅(qū)期一般表現(xiàn)為咽部不適、疼痛、發(fā)熱，但一般經(jīng)抗感染治療疼痛緩解不明顯，同時(shí)可出現(xiàn)體重下降，心悸，怕熱、出汗等甲狀腺毒癥表現(xiàn)。即抗生素治療無效。2.1.2急性化膿性甲狀腺炎一般出現(xiàn)全身敗血癥表現(xiàn),甲狀腺疼痛更為明顯，但多數(shù)不會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能改變的表現(xiàn),血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，而血沉不增快，抗感染治療有效。2.1.3甲狀腺囊腫或腺瘤樣結(jié)節(jié)急性出血疼痛在用力后驟然出現(xiàn),甲狀腺局部有波動(dòng)感，血沉和甲狀腺功能正常，超聲

5、檢查可見包塊內(nèi)有液性暗區(qū)。2.1.4疼痛性橋本甲狀腺炎血沉正常，血TPOAb和TGb水平明顯增高，甲狀腺活檢是淋巴濾泡形成。2.1.5淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)結(jié)核頸部彩超可以鑒別出腫大淋巴結(jié)組織。2.2緩解期與甲狀腺疾病的鑒別2.2.1Graves病甲亢癥狀嚴(yán)重，可出現(xiàn)突眼，脛前黏液性水腫,肌震顫，甲狀腺可聞及血管雜音，但頸部疼痛不明顯，血清FT3,FT4水平明顯增高,TGAb陽性，此時(shí)甲狀腺彩超（甲狀腺彌漫性腫大，血流豐富）和ECT檢查（攝取功能明顯增強(qiáng)）是主要的鑒別點(diǎn)。2.2.2無痛性甲狀腺炎無痛性甲狀腺炎（PST）是亞甲炎的一種特殊類型，病理類型是亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。特點(diǎn)以甲狀腺

6、毒癥為主要表現(xiàn)，一般無前驅(qū)上呼吸道感染癥狀，頸部無疼痛，血沉正?；蛘咻p度升高(<50mm/h)TPOAb和TGAb一般正常,病理檢查是主要的鑒別點(diǎn)。這里需要指出的是PST和Graves病臨床表現(xiàn)相似，要注意從癥狀和彩超、ECT等檢查方面加以鑒別。2.3恢復(fù)期與甲狀腺腫大結(jié)節(jié)的鑒別2.3.1甲狀腺癌對(duì)于年齡偏長的亞甲炎患者，甲狀腺有時(shí)表現(xiàn)為無痛的單發(fā)結(jié)節(jié),甲狀腺ECT檢查可表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié),臨床非常容易和甲狀腺癌混淆,有條件的應(yīng)行甲狀腺細(xì)針穿刺活組織病理檢查，對(duì)鑒別最有價(jià)值。2.3.2甲狀腺腺瘤臨床表現(xiàn)無疼痛，甲狀腺功能正常，而超聲表現(xiàn)多為邊界清楚的圓形實(shí)性腫塊。2.3.3橋本甲狀腺炎超聲

7、表現(xiàn)甲狀腺峽部腫大明顯，整個(gè)甲狀腺呈不均勻低回聲，并可見條索狀高回聲帶交織,CDFI顯示血流較豐富。2.3.4結(jié)節(jié)性甲狀腺腫超聲顯示多個(gè)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)回聲多樣化，血流信號(hào)主要出現(xiàn)于結(jié)節(jié)周邊，而結(jié)節(jié)內(nèi)部和結(jié)節(jié)之間腺體內(nèi)血流信號(hào)減少。3治療SAT屬自限性疾病，一般預(yù)后良好，病情較輕者使用非幽體抗炎藥，較重者給予糖皮質(zhì)激素，潑尼松口服，24?48h內(nèi)快速緩解癥狀，2周后逐步減量整個(gè)療程6?8周，若糖皮質(zhì)激素撤退太快易使疾病反復(fù)病程遷延，甲亢期使用普蔡洛爾，甲減期給予