深靜脈留置血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染治療方法探討

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1、深靜脈留置血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染治療方法探討實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2008年第24卷第8期深靜脈留置血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染治療方法探討毛明鋒金烈摘要目的;加察血液透析常用的血管通路之一深靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌及有效的治療方法?方法:對(duì)217例建立深靜脈留置透析導(dǎo)管的血透患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察?了解導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌及不同治療方法的療效.結(jié)果：217例中共發(fā)生與深靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)的感染25例(11.5%),致病菌主要為金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌,鮑曼不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯桿菌.結(jié)論:深靜脈留置透析導(dǎo)管相關(guān)感染的主要病原菌為革蘭陽性菌，拔管或抗生素從透析導(dǎo)管動(dòng)靜脈端緩

2、慢注入結(jié)合尿激酶封管是有效的治療方法.關(guān)鍵詞腎透析感染導(dǎo)管，留置治療深靜脈留置透析導(dǎo)管是血液透析患者常用的血管通路之一?近年來隨著尿毒癥的發(fā)病率不斷升高，高齡透析患者及糖尿病透析患者不斷增多[1_2],以”永久性''導(dǎo)管作為血管通路的維持性血透患者不斷增多倒目前為止我科已近1/3的維持性血透患者以永久性導(dǎo)管作為血管通路.隨之而來的導(dǎo)管相關(guān)感染也不斷增多,其不僅增加患者的住院時(shí)間，醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重的感染甚至威脅到患者的生命.因此導(dǎo)管相關(guān)感染已成為臨床棘手的并發(fā)癥.為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)與防治對(duì)策，筆者對(duì)本院217例深靜脈透析導(dǎo)管留置期間并發(fā)的25例導(dǎo)管相關(guān)感染進(jìn)

3、行了系統(tǒng)的觀察，對(duì)其病原菌及治療方法進(jìn)行了分析，結(jié)果現(xiàn)報(bào)告如下.1資料與方法1.1一般資料選取自2006年1月至2007年10月間在本科成功置人深靜脈導(dǎo)管作為血管通路的217例血透患者為本文觀察研究對(duì)象,其中男138例，女79例，平均年齡49.8(16—91)歲.病例中慢性腎功能衰竭180例.急性腎功能衰竭37例.1.2置管方法導(dǎo)管選擇美國Kendall公司QUINTONPermath臨時(shí)或帶絳綸套的永久性雙腔透析導(dǎo)管?以Seidinger法按深靜脈留置導(dǎo)管操作常規(guī)進(jìn)行深靜脈置管術(shù).帶絳綸套的永久性導(dǎo)管在手術(shù)室局麻下進(jìn)行.并采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法.皮下

4、導(dǎo)管部分（即潑下隧道）長約15eg帶一滌綸環(huán)固定，滌綸環(huán)距皮膚出口處約23em,置管操作中嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)定.插入后的深靜脈導(dǎo)管用縫線與周圍皮膚固定后.覆蓋無菌紗布并用膠布固定.其中臨時(shí)雙腔導(dǎo)管166例，帶滌綸套的永久性導(dǎo)管51例（左側(cè)12例）.深靜脈途徑經(jīng)頸內(nèi)靜脈174例，經(jīng)股靜脈43例.1.3導(dǎo)管相關(guān)感染的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)［,（1）菌血癥可能:表現(xiàn)為血透后期或血透后畏寒，寒顫，發(fā)熱，伴有不同程度的全身癥狀,如頭痛，倦怠，惡心，嘔吐，全身不適等.約數(shù)小時(shí)后上述臨床表現(xiàn)消失或明顯減作者單位：323000浙江省麗水市中心I矢院5腎內(nèi)科輕，但再次血透時(shí)又重復(fù)

5、出現(xiàn)至少3次以上.（2）菌血癥:有菌血癥可能的臨床表現(xiàn)，同吋有導(dǎo)管腔內(nèi)血液細(xì)菌學(xué)檢查陽性，或?qū)Ч苡坞x頂端細(xì)菌培養(yǎng)陽性.有以上兩種情況之一并能排除血培養(yǎng)污染和其他原因所致發(fā)熱.I.4觀察項(xiàng)目主要觀察感染率，細(xì)菌學(xué)情況，臨床特征及不同治療方法的效果.2結(jié)果21扌例深靜脈留置透析導(dǎo)管患者中并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染者25例.其中永久性導(dǎo)管12例，總感染率為II.5%?永久性導(dǎo)管感染率23.5%.25例感染者中，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示導(dǎo)管腔內(nèi)血液細(xì)菌培養(yǎng)陽性14例，其中永久性導(dǎo)管陽性9例.導(dǎo)管血和外周血培養(yǎng)均陽性且為同一細(xì)菌者5例.感染細(xì)菌種類有金黃色葡萄球菌6例,表皮葡萄球菌3

6、例,華納葡萄球菌1例，肺炎克雷伯菌2例,鮑曼不動(dòng)桿菌2例.感染的臨床癥狀或體征首次出現(xiàn)距導(dǎo)管置管術(shù)后第1周1例,大部分在第48周出現(xiàn)，帶滌綸套的永久性導(dǎo)管感染均發(fā)生在2個(gè)月后，其中3例因?qū)Ч芩ㄈ髁坎患讯磸?fù)行尿激酶溶栓治療.此結(jié)果顯示深靜脈留置透析導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率與導(dǎo)管留置的時(shí)間，導(dǎo)管血栓形成等密切相關(guān).均表現(xiàn)為血透后期或血透后畏寒，寒顫，發(fā)熱.伴有不同程度的全身癥狀，如頭痛，倦怠，惡心，嘔吐，全身不適等，約數(shù)小時(shí)后上述臨床表現(xiàn)消失或明顯減輕.但再次血透時(shí)乂重復(fù)發(fā)作.排除其他原因所致發(fā)熱.25例導(dǎo)管相關(guān)感染患者分為兩組分別接受不同的治療方法?A組

7、（臨吋導(dǎo)管）13例確診后即時(shí)拔管并經(jīng)靜脈應(yīng)用廣譜或敏感抗生素1—2周后全部治愈.B組（永久性導(dǎo)管）12例確診導(dǎo)管相關(guān)感染后?立即根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，予注射用萬古霉素（穩(wěn)可信.日木禮來公司）0.5g化人生理鹽水60mL中，從透析導(dǎo)管動(dòng)靜脈端注入,每邊各30mL,維持3h.2d后再根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素,根據(jù)肌酹清除率調(diào)整抗牛素劑量.葡萄球菌屬感染者第1周用上述劑量萬古霉素2次以后每周1次，共4周.革蘭陰性桿菌感染者予相應(yīng)敏感抗生素治療，每天1實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2008年第24卷第8期次，方法如上述，療程10?14d,并在每次透析后及抗生素應(yīng)用后用尿激酶5萬

8、u封管.12例患者均治愈，其中1例糖尿病患者平素導(dǎo)管血流量不佳，曾多次尿激酶溶栓