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《診斷學(xué)住院實(shí)習(xí)病例》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、姓名王楓職業(yè)退休性別男工作單位陜西省西安市建設(shè)銀行年齡71歲住址西安市鐘樓區(qū)聚福園X號(hào)XXX室婚姻已婚病史供述人，患者兒子（可靠）籍貫江蘇南京入院口期：2009年3刀23日13：40時(shí)民族漢族記錄FI期：2009年3月23日13：40時(shí)主訴：黑便兩天。現(xiàn)病史：患者于2009-03-20夜間無明顯誘因出現(xiàn)暈厥一次，約十分鐘，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查頭顱CT未見杲常，2009-03-21晨解黑便一次，為稀便量較多，具體不祥，查大便隱血試驗(yàn)（++）,當(dāng)時(shí)血壓85/60mmHg,為進(jìn)一步診治而來我院。予禁食、抑酸，并予輸血，補(bǔ)液治療。今H晨08：00乂解黑便一次，仍為稀
2、便，量約500ml,繼了以抑酸、補(bǔ)液、輸血治療，今為行進(jìn)一步治療而收住入院。病程屮未再出現(xiàn)暈:厥，無嘔吐咖啡色樣液體，無腹痛，腹脹，無發(fā)熱，無胸悶，心悸，無視物模糊。目前精神萎，睡眠稍差，小便正常。既往史：無預(yù)防接種史。無“肝炎”、“結(jié)核”病史。無藥物過敏史。無手術(shù)外傷史。無輸血史。既往有“高血壓”三年，近兩年血壓正常未服藥。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：否認(rèn)長期咳嗽，咳痰，胸悶，呼吸困難，胸痛，咯血，低熱史。循環(huán)系統(tǒng)：既往有“高血壓病”史，否認(rèn)心悸，氣急，咯血，暈厥，水腫等病史。消化系統(tǒng)：否認(rèn)長期腹痛，腹脹，惡心，嘔吐，腹瀉，便秘，黃疸病史。泌尿系統(tǒng)：否認(rèn)長期尿頻
3、，尿急，尿痛和排尿困難病史，否認(rèn)尿色界常，混濁及腎毒性藥物使用史，否認(rèn)工業(yè)毒物，粉塵接觸史。造血系統(tǒng)：否認(rèn)頭暈，乏力，皮膚或粘膜淤點(diǎn)，淤班，紫瘢，血腫，反復(fù)鼻出血，牙齦出血，胸骨壓痛病史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：否認(rèn)怕熱，多汗，體重下降及增多，性征，毛發(fā)，性格改變史。精神神經(jīng)系統(tǒng)：否認(rèn)長期失眠，多夢，嗜睡，精神異常，感覺、運(yùn)動(dòng)異常，癲癇、癱瘓史。肌肉骨骼系統(tǒng)：否認(rèn)關(guān)節(jié)腫痛，運(yùn)動(dòng)障礙，肢體麻木，痙攣，癱瘓史。個(gè)人史：木地出生及尿住。無放射性物質(zhì)、粉塵及工業(yè)毒物接觸史。無血吸蟲病疫水接觸史。有間斷吸煙史，無飲酒史。適齡婚配，配偶體健。家族史：冇兄弟3人，身體健康，
4、家族中無相同的疾病。家族中無傳染性疾病及遺傳性疾病史。體格檢査T37.1°CP94次/分R14次/分BP110/70mmHg一般情況：發(fā)育止常，營養(yǎng)良好，神志清楚，自主體位，表情痛苦，推入病房，查體欠合作,應(yīng)答切題。皮膚和粘膜：顏色稍蒼口，濕度，溫度，彈性可，無水腫、淤點(diǎn)、淤班、紫瘢、皮下結(jié)節(jié)。未見肝掌，蜘蛛痔，未見潰瘍，毛發(fā)生長，分布正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部及其器官：頭顱無畸形，未見包塊，瘢痕，結(jié)節(jié)，毛發(fā)生長，分布正常。眼：眉毛無稀疏，睫毛無脫落，眼險(xiǎn)無水腫、下垂及運(yùn)動(dòng)障礙，眼球無突出、凹陷、斜視,無震顫，運(yùn)動(dòng)障礙，結(jié)膜無出血、充血、
5、水腫，如膜無云翳、瘢痕、水腫，無色素環(huán)、混濁，鞏膜無黃染，雙瞳孔等人等圓，在徑約3mm,對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射、輻犢反射存在。耳：耳廓無畸形，無異常分泌物、乳突無壓痛，無聽力下降。鼻：無畸形，無異常分泌物，鼻屮隔無偏曲，穿孔、膿腫，無鼻翼扇動(dòng)，鼻竇壓痛?？谇唬嚎诖綗o紫組，無張口呼吸，無牙齦出血及界常分泌物，未見粘膜出血，伸舌居中，無震顫、運(yùn)動(dòng)異常、扁桃體無腫人。頸部：頸軟無抵抗，無頸靜脈怒張，無頸動(dòng)脈界常搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中,甲狀腺無腫大。胸部：胸廓無畸形，未見胸壁靜脈曲張，皮下氣腫，呼吸頻率均勻。肺：望：呼吸運(yùn)動(dòng)均勻?qū)ΨQ，未見肋間隙增寬或變窄
6、。觸：語音震顫對(duì)稱，未及胸膜摩擦感。叩：肺部叩診咅清，肺下界在左鎖骨屮線第6肋間，在腋屮線位于第8肋間，在肩胛線位于第10肋間，肺下界移動(dòng)度約6cmo聽：肺部呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心：望：心前區(qū)無隆起，無界常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨屮線內(nèi)側(cè)約0.5cm,范圍約2cm2,強(qiáng)度可。觸：心尖搏動(dòng)位于左鎖骨屮線內(nèi)側(cè)約0.5cm,范圍約2cn?,強(qiáng)度町。耒及心包摩擦感。叩：心相對(duì)濁音界叩診如下右(cm)肋間左(cm)2II92III43IV6V8.5左鎖骨中線距前正屮線約9cm聽：心率94次/分，律齊。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音
7、和額外心咅,未聞及心包摩擦汗梯動(dòng)脈：搏動(dòng)頻率94次/分，律齊，無奇脈和交替脈，動(dòng)脈壁彈性可，緊張度可，周圍?血管征，無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，無毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無水沖脈，無曉動(dòng)脈槍擊音和Duroziez雙重雜音。腹：望：腹稍膨隆，未見腹壁靜脈Illi張，未見包塊和隆起。觸：腹軟，上腹輕壓痛，無反跳痛和肌衛(wèi)，未觸及包塊和隆起。肝脾肋下未觸及。叩：肝區(qū)無叩痛，肝濁音界未及明顯異常,移動(dòng)性濁音陰性，腎區(qū)叩痛不明顯聽：腸鳴音稍亢進(jìn)，5?6次/分，未聞及金屬音。脊柱四肢：脊柱四肢無畸形，脊柱無壓痛叩擊痛，四肢無水腫，無杵狀指，無下肢靜脈曲張,無關(guān)節(jié)紅腫，疼痛，積液，強(qiáng)直，畸形
8、和肢體癱瘓等。神經(jīng)反射：牛理反射存在，病理反射未引岀，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室及器
