受限空間安全作業(yè)證(3頁)

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1、受限空間安全作業(yè)證生產車間（分廠）：編號：受限空間所在單位負責項目欄受限空間所在單位：受限空間名稱：檢修作業(yè)內容：受限空間主要介質：作業(yè)時間：年月日時起至年月日時止隔絕安全措施：確認人簽字：負責人：年月日作業(yè)單位負責項目欄作業(yè)單位：作業(yè)負責人：作業(yè)監(jiān)護人：作業(yè)中可能產生的有害物質：作業(yè)安全措施（包括搶救后備措施）：負責人：年月日采樣分析分析項目有毒有害介質可燃氣氧含量取樣時間取樣部位分析人分析標準分析數據審批意見：批準人：年月日

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