美國耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染治療臨床治療指南(一)

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1、美國耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染治療臨床治療指南（一）?2011年08月第21卷第08期?今日藥學(xué)美國耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染治療臨床治療指南（一）羅明跚，吳新榮，譯（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院藥學(xué)部，廣東廣州510010）美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）患者的循證指南。該指南用于指導(dǎo)MRSA感染患者的治療。該指南就多種與MRSA疾病相關(guān)的臨床癥狀的治療進(jìn)行了論述，包括：皮臍和軟組織感染（SSTI）、菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎、肺炎、骨和關(guān)節(jié)感染、屮樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染等。該指南重點(diǎn)介紹了關(guān)于萬古霉素用量及監(jiān)測，以及對(duì)萬古霉素低敏的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌

2、株感染的治療方案及治療失敗的處置。概述MRSA是在醫(yī)院和社區(qū)都可能發(fā)生的感染的一個(gè)主要原因。本文是美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）發(fā)布的關(guān)于治療MRSA感染的首部指南。指南的主要目的是為接診MRSA感染的成人和患兒的醫(yī)師們所遇到的一些最常見臨床癥狀提供治療建議。在指南中解決了用萬古霉素治療MRSA感染的相關(guān)問題，包括量效關(guān)系，藥敏試驗(yàn)的局限性，以及當(dāng)萬古霉素治療失敗或?qū)θf古霉素低敏菌株感染時(shí)替代療法的使用。在先前發(fā)行的指南中已明確的多重耐藥菌篩查以及一些在醫(yī)療機(jī)構(gòu)屮建立的預(yù)防MRSA感染的策略本指南不再贅述。指南的每個(gè)章節(jié)以一個(gè)特定的臨床問題開始，緊接著是有限的建議以及支持這些建議的最相關(guān)的論據(jù)概述

3、。在整個(gè)文件中指出了實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的局限性、數(shù)據(jù)矛盾和需要補(bǔ)充研究的爭議的問題，并在研究空白部分作了強(qiáng)調(diào)。關(guān)鍵的建議見概述項(xiàng)下；每個(gè)主題在指南的主耍部分進(jìn)行了非常詳細(xì)的論述。需要注意的是有關(guān)萬古霉素給藥劑量與監(jiān)測的具體建議未在各個(gè)臨床癥狀部分進(jìn)行論述，但是集中在VIII部分進(jìn)行了詳細(xì)的論述。I社區(qū)獲得性MRSA（CA-MRSA）發(fā)牛的情況下，如何處置皮膚軟組織感染（SSTIs）1.對(duì)于表皮膿腫，主要處理方法是切開排膿（循證級(jí)別A-II）O對(duì)單純性膿腫或水泡，切開排膿己足夠。但是如果使用了抗生素，則需耍提供資料以進(jìn)一步說明抗生素在此病例中的的作用。2.建議當(dāng)膿腫伴隨以下情況時(shí)可使用抗生素治療：嚴(yán)重的或

4、廣延的疾病（例如:多處感染）或者出現(xiàn)一些可使病情快速蔓延相關(guān)情況，女口：蜂窩組織炎、全身性疾病的體征和癥狀、合并感染或免疫抑制高齡或嬰幼兒患者、難以排膿部位的膿腫（如：臉部，手，外生殖器）、化膿性靜脈炎，施行切開排膿術(shù)無效等。3.對(duì)于化膿性蜂窩組織炎（例如：可排膿蜂窩組織炎或無膿性滲出液）的門診患者，在報(bào)告藥敏培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)按CA-MRSA感染并根據(jù)患者的臨床反應(yīng)進(jìn)行5?10d的個(gè)體化經(jīng)驗(yàn)治療。不需要按B■溶血性鏈球菌引起的感染進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療（循證級(jí)別A-II）o1.對(duì)于未化膿蜂窩組織炎（例如，不流膿或滲膿蜂窩組織炎和不形成膿腫）門診患者，需按b■溶血性鏈球菌感染進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療（循證級(jí)別A-n）

5、oCA-MRSA的作用目前還不清楚。當(dāng)患者對(duì)抗（3■溶血性鏈球菌感染治療無效并且治療藥物會(huì)發(fā)生全身性毒性反應(yīng)時(shí)，應(yīng)采用針對(duì)CA-MRSA感染并根據(jù)患者的臨床反應(yīng)進(jìn)行5~10d的個(gè)體化經(jīng)驗(yàn)治療。2.對(duì)于患有皮膚和軟組織感染的門診患者，CA-MRSA的經(jīng)驗(yàn)用藥包括以下幾種口服抗生素：克林霉素（循證級(jí)別A?II）、復(fù)方磺胺甲惡嗖（TMP-SMX）（循證級(jí)別A-II）.四環(huán)素類（強(qiáng)力霉素或米諾環(huán)素）（循證級(jí)別A-II）及利奈卩坐胺。如果希望同時(shí)抗B■溶血性鏈球菌和CA-MRSA感染，克林霉素單獨(dú)使用（循證級(jí)別A-II）,也可復(fù)方磺胺甲惡呼或四環(huán)素類與B■內(nèi)酰胺類抗生素（如：阿莫西林）聯(lián)合使用（循證級(jí)別

6、A-II）,或者是利奈噪胺單獨(dú)使用（循證級(jí)別A-II）o3.不推薦單獨(dú)或作為輔助療法使用利福平治療皮膚和軟組織感染（循證級(jí)別A?III)o1.對(duì)于嚴(yán)重的皮扶和軟組織感染（深部軟組織感染，手術(shù)傷口/外傷感染，嚴(yán)重膿腫，蜂窩織炎，潰瘍和燒傷創(chuàng)面感染）的住院患者，除了外科手術(shù)清創(chuàng)和廣譜抗生素的應(yīng)用外，還可在藥敏結(jié)果報(bào)告之前，釆用以下方法進(jìn)行抗MRSA感染的經(jīng)驗(yàn)用藥：靜脈滴注萬古霉素（A?I）、每日2次口服或靜脈滴注利奈卩坐胺600mg（循證級(jí)別A?I）、每日1次靜脈滴注達(dá)托霉素4mg/kg（循證級(jí)別A?I）、每日1次靜脈滴注廣譜脂糖肽類抗生素特拉萬星10mg/k（循證級(jí)別A?I）、每日3次口服或者靜

7、脈滴注克林霉素600mg（循證級(jí)別A-III）o抗MRSA感染治療無效的非化膿性蜂窩織炎的住院患者建議使用B■內(nèi)酰胺類抗生素（如頭抱哇林）（循證級(jí)別AlDo一般根據(jù)患者的臨床進(jìn)行個(gè)體化治療1~2周。&有下列情況的患者建議從膿腫和化膿性皮膚軟組織感染病灶采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，這些情況包括接受抗生素治療的患者、嚴(yán)重的病灶感染或有全身性癥狀、對(duì)最初的治療效果不佳、或者擔(dān)心病情加重時(shí)（循證級(jí)別A-III）o兒