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《腹內(nèi)疝的好發(fā)部位、原因與診斷》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、腹內(nèi)疝的好發(fā)部位、原因與診斷湖北醫(yī)學(xué)院學(xué)報1981年第2卷第4期附一醫(yī)院外科富成謐鞏恩厚腹內(nèi)疝在臨床上雖較少見,但由于術(shù)前不易確診,癥狀嚴(yán)重,所以死亡率較高。我院自1965年來共收治15例(不包括膈疝)現(xiàn)就其好發(fā)部位、形成原兇與診斷等問題討論如下:臨床資料全組15例,男14例,女1例,最大年齡53歲,最小年齡15歲。包括8種類型,其發(fā)生部位與治療情況如表1。對大彎者8例,對小彎者1例;結(jié)腸后輸入祥對小彎者1例。討論由于腹內(nèi)疝受累臟器多為腸管,其癥狀常有不同程度的梗阻現(xiàn)象?,英臨床表現(xiàn)與英他原因的腸梗阻十分相似,多于術(shù)中方獲確診。本組中12例系在手術(shù)探查
2、時確診的。腹內(nèi)疝在病因上與腹腔手術(shù)和腹部外傷有密切關(guān)系,本組13例發(fā)生于腹腔手術(shù)后。因此,消除因手術(shù)造成的誘因?qū)︻A(yù)防內(nèi)疝的發(fā)生比探索其診斷方法更有實際意義。一、胃大部切除術(shù)后腹內(nèi)疝胃大部切除術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝雖不多見,近年亦常有報告。本癥主要見于BillrothII式術(shù)后,內(nèi)疝腸管大部發(fā)生于輸出祥腸段,亦可見于輸入祥腸段。臨床上見有四種類型;(一)結(jié)腸前胃空腸吻合術(shù)后,腸祥經(jīng)結(jié)腸前間隙疝過,本組有5例(發(fā)牛于輸出祥者4例、輸入祥者1例)。典型病例尹XX男45歲胃大部切除術(shù)后BillrothII式結(jié)腸前胃空腸吻合術(shù)后半年,持續(xù)腹痛,陣勵I(lǐng)I劇19小時,嘔吐胃內(nèi)
3、容物。左上腹觸及包塊,X線透視見小腸少量充氣,有三個液平。術(shù)前診斷為粘連性腸梗阻,手術(shù)所見如圖1。手術(shù)證實為胃大部切除術(shù)后結(jié)腸前間隙內(nèi)疝。予以復(fù)位小腸、縫閉結(jié)腸前間隙后,痊愈出院。(二)結(jié)腸后胃空腸吻合術(shù)后,輸出祥空腸經(jīng)輸入祥空腸后間隙疝過,此型較前一型約少3倍左右?引,本組未見此型。上述兩型最主要的原因是輸入段空腸祥過長,本文5倒屬此兩型者皆在12厘來以上,最長者竟達(dá)30厘米。結(jié)腸后吻合的術(shù)式之輸入祥一般比結(jié)腸前者短,術(shù)后內(nèi)疝的發(fā)生也少于結(jié)腸前者。因此,避免輸入祥過長是預(yù)防本癥的施措Z-o筆者主張結(jié)腸前吻合以8~10厘米為宜,結(jié)腸后吻合以4~6厘米為
4、宜,并提倡選擇結(jié)腸后吻合的術(shù)式。此外,有的術(shù)者慣于將紗布或尾巾等置于吻合口后進(jìn)行操作,當(dāng)吻合完成取出紗布或尾巾時掛帶了空腸造成人為的內(nèi)疝(2)。關(guān)閉腹腔時叉沒做仔細(xì)檢查,術(shù)后在腸功能恢復(fù)的動期,腸蠕動不規(guī)律常不能是使既成之內(nèi)疝復(fù)位,反可能促其加重。所以我們強(qiáng)調(diào)關(guān)腹之前要仔細(xì)檢查,把腸管擺順。此外,如能在胃腸吻合后將結(jié)腸前間隙縫合關(guān)閉則更為理想。(三)結(jié)腸前胃空腸吻合術(shù)后,輸出祥空腸經(jīng)未固定好或滑脫了的橫結(jié)腸系膜孔隙向上方疝過,術(shù)組有1洌。典型病例2:楊XX男44歲,胃大部切除術(shù)后BillrothII式結(jié)腸后胃空腸吻臺術(shù)后一個月。術(shù)后一直有程度不同的嘔吐
5、、中上腹脹痛。腹有觸痛。X線頓餐檢查有輸出祥梗阻表現(xiàn)。術(shù)前診斷為輸出祥梗阻,手術(shù)探查如圖2。手術(shù)證實為硏人部切除后結(jié)腸系膜裂孔疝。予以復(fù)位后將結(jié)腸系膜修補固定于胃壁,術(shù)后痊愈。該型實際上是橫結(jié)腸系膜裂孔疝。系由結(jié)腸系膜之戳孔縫合固定不全或術(shù)后滑脫造成系膜裂隙所致。只要術(shù)中操作仔細(xì)、穩(wěn)妥,應(yīng)能避免。(四)結(jié)腸前胃空腸吻合錯誤致輸岀祥經(jīng)輸入祥霸問隙自立向右疝過,同時伴輸出祥系膜扭轉(zhuǎn),本組有4例屬此類型。典型病例3;陳XX男25歲胃大部切除術(shù)后仿BillrothII式結(jié)腸前胃空腸吻合,術(shù)后第二天出現(xiàn)劇烈腹痛、腰脹痛、輾轉(zhuǎn)不安,伴嘔吐,卩夏部觸有包塊。術(shù)前診斷
6、為腹內(nèi)疝,手術(shù)所見如圖3B。該型是一種區(qū)別于其他胃術(shù)后內(nèi)疝,完全由于術(shù)錯誤所造成的特殊類理(4)。其原因是由于行結(jié)腸前胃空腸吻。一時錯將空腸輸入祥置于輸出祥之前,人為的造成輸出泮部分腸段疝入輸入祥后間隙,同時伴有被疝入腸祥的系膜扭轉(zhuǎn)(圖3A)(4)o由于經(jīng)輸入祥后問隙滑過的腸段并非閉祥腸段,嚴(yán)格的說不能稱為“疝”,i血是輸,八祥壓迫輸出祥造成梗阻,引起大量胃液、十二指腸液潴留,使輸出祥張力增加,由于其重力關(guān)系不斷:將遠(yuǎn)端空虛的空腸通過輸入祥后間隙自左移向右側(cè),形式很象內(nèi)疝。其另一特點是同時伴有腸系膜扭轉(zhuǎn)、迅速發(fā)生絞窄,因此癥狀重篤,發(fā)展迅速、死亡率高。
7、本文屬此型者4例,死亡2例。行結(jié)腸前宵空腸吻合時,牢記輸出祥置于輸入祥之前便節(jié)丁防止此型內(nèi)疝。胃大部切除術(shù)后各類型內(nèi)疝的臨床表現(xiàn)似乎沒有很大差異,大多都具有突發(fā)上腹痛,伴腰背脹痛、嘔吐等癥狀,上腹部可有壓痛或觸及包塊。由于上述臨床表現(xiàn)與其他腸梗阻相似,術(shù)前難于確診,故對胃大部切除術(shù)后的病人出現(xiàn)上列癥狀者應(yīng)考慮本癥之可能性,如有可疑宜早行手術(shù)探查。其手術(shù)原則:①將內(nèi)疝腸祥復(fù)位;②縮短過長的輸入段腸祥,并可與輸出祥吻合或改為Roux-y;③縫閉形成內(nèi)疝之間隙。對于第(四)型者必須拆除或切除錯誤吻合切除壞死腸祥、再重建止確的胃空腸吻合(4)o二、腸系膜裂孔疝
8、腸系膜裂孔疝可發(fā)牛于小腸系膜,也可見于橫結(jié)腸系膜和胃結(jié)腸系膜的裂孔或缺損。它是部分腸祥穿過系膜