資源描述：
《胰十二指腸切除術(shù)臨床分析》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、（十二指腸切除術(shù)臨床分析【關(guān)鍵詞】胰十二指腸切除操作技巧1適應(yīng)證①壺腹部癌；②膽總管下端癌；③十二指腸腫瘤；④胰頭癌；⑤胰頭部其他惡性腫瘤（胰島細胞瘤、胰囊腺癌等）；⑥腫塊型胰頭部慢性胰腺炎不能除外癌變；⑦胰頭部和其周圍淋巴結(jié)繼發(fā)于鄰近臟器惡性腫瘤的侵犯者；⑧病人的一般情況可承受重大手術(shù)者。2手術(shù)步驟胰十二指腸切除術(shù)操作步驟較為復雜、難度大、時間長、失血量大，但一般可歸納為以下三個主要步驟，叩解剖性探查、臟器切除及消化道重建三部分。（1）解剖性探查：胰十二指腸切除術(shù)用于治療胰腺惡性腫瘤時，首先應(yīng)該確定此手
2、術(shù)能否達到治愈性切除的目的，若發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯已超出能徹底切除的范圍，便應(yīng)立即中轉(zhuǎn)為姑息性手術(shù)（如服腸內(nèi)引流術(shù)以減輕黃疸），因此在手術(shù)探查時，應(yīng)有計劃地進行，以便隨時能修改手術(shù)方案。1）腹腔內(nèi)探查：開腹后應(yīng)注意有無腹水及腹膜轉(zhuǎn)移。探查的順序應(yīng)由遠及近，依次為盆腔、胃腸，再檢查肝門部、肝十二指腸韌帶、腹腔動脈周圍、腸系膜根部、腹主動脈旁有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)過詳細、系統(tǒng)的檢查可以確定腫瘤有無腹腔內(nèi)遠處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2）局部探查：觀察膽總管擴張程度，觸摸其屮有無腫瘤或結(jié)石。接著顯露十二指腸降部和胰頭部前面，胰頭部有局
3、限性腫塊時，如堅硬、凹凸不平，侵及胰被膜吋，多為胰頭癌，但應(yīng)與慢性腫塊型胰腺炎，尤其是與胰腺炎鈣化相鑒別。在決定施行胰十二指腸切除術(shù)之前,均應(yīng)取得組織學上的診斷，故術(shù)中穿刺活檢應(yīng)常規(guī)進行。胰頭癌有時浸潤橫結(jié)腸系膜形成癌臍，此時提起橫結(jié)腸，檢查發(fā)現(xiàn)系膜有癌臍時,多意味著腸系膜上靜脈被癌浸潤，如無進行血管切除的準備與條件時,一般應(yīng)放弄進一步探查，行姑息性手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)胰頭癌已侵犯到胰后間隙和累及下腔靜脈，說明已不可能做到治愈性切除，應(yīng)停止繼續(xù)解剖探查而改行膽腸內(nèi)引流術(shù)。3）探查門靜脈和腸系膜上靜脈：門靜脈-腸系
4、膜上靜脈受侵犯常是胰腺癌不能手術(shù)切除的主要原因。但是，門靜脈-腸系膜上靜脈壁局部受侵并非切除手術(shù)的禁忌證，需要做好有關(guān)靜脈部分切除與重建的準備。如果探查至此后發(fā)現(xiàn)不宜行胰十二指切除術(shù)，可以停止探查，利用肝總管近端與-空腸襌行Roux-en-Y吻合，切除膽囊并結(jié)扎膽管遠端而結(jié)束探查手術(shù)。（2）切除病變：病變切除的范圍包括胃遠端、肝總管水平以卜的肝外膽道和淋巴、脂肪結(jié)締組織、胰腺頭頸部（包括鉤突部）、十二指腸和空腸上端約10?15cm。1）切除膽囊，切斷肝總管或膽總管：行胰十二指腸切除后，因無Oddi括約肌功
5、能，為防止膽道上行感染，應(yīng)常規(guī)切除膽囊。至于在肝總管還是膽總管離斷膽道取決于病變的性質(zhì)及部位，如為良性病變可在十二指腸上緣離斷膽總管，壺腹部癌可于膽總管上段離斷膽道，而膽總管下端和胰頭癌則必須在肝總管離斷膽道。2）切斷胃遠端：胃遠端的切除范圍取決于病人年齡及胃酸的高低,老年人、胃酸低者，切除胃遠端1/3；50歲以下、胃酸高者，為防止吻合口潰瘍的發(fā)生，應(yīng)切除胃遠端1/2O胃體在二胃鉗間切斷后，遠端胃翻向右側(cè)，近端胃小彎部分縫合封閉，胃大彎側(cè)留作Hoffmeister式胃空腸吻合術(shù)。若為惡性病變，大網(wǎng)膜應(yīng)按胃
6、癌根治術(shù)要求處理。沿胃遠端向右分離，切斷胃右動脈，切除肝十二指腸韌帶左緣肝動脈旁淋巴結(jié)，分離出肝固有動脈、肝總動脈、胃十二指腸動脈之匯合部，向遠端游離胃十二指腸動脈至其分叉部。雙重結(jié)扎切斷胃十二指腸動脈，斷端盡可能留長。3）切斷胰腺：胰腺的切除范圍取決于病變的性質(zhì)與范圍。對于良性病變與壺腹癌，胰腺的切斷線可在腸系膜上靜脈走行的前面，即胰頸處切斷。胰頭癌應(yīng)根據(jù)癌腫大小、浸潤范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況來決定胰腺切除范圍，一般于門靜脈前方或其左側(cè)切斷胰腺。為防止切斷面上有癌殘留應(yīng)于胰尾側(cè)胰腺斷端行快速病理切片檢查。將
7、胃遠端向右翻轉(zhuǎn)并牽引胰腺近側(cè)斷端便可顯露胰腺背部的門靜脈前壁。一般情況下，有數(shù)目不等的胰腺小靜脈（引流胰頭和鉤突部）匯入至門靜脈的右側(cè)壁。所有小靜脈均應(yīng)在兩細絲線結(jié)扎間剪斷，不能用血管鉗鉗夾以防撕破出血。將胰腺斷端向左側(cè)游離3cm,以利于胰腸吻合。胰腺斷端上出血應(yīng)以絲線8字縫合，不要用電凝止血，因凝固壞死組織被消化后可致繼發(fā)性出血。4）切斷空腸上端：TTrekz韌帶下10~15cm處切斷空腸，縫合閉鎖近端，遠端以腸鉗鉗夾以備與胰腺作嵌人式吻合。5）切斷胰頭十二指腸系膜和胰十二指腸下動脈：完全切除胰腺鉤突在
8、根治性胰十二指腸切除術(shù)時甚為重要。此時，術(shù)者以左手握胰頭十二指腸向右方牽引，助手用一靜脈暴露鉤將門靜脈牽向左上方，便可以顯露腸系膜上動脈。由腸系膜上動脈至胰頭十二指腸的纖維脂肪膜內(nèi)含淋巴、神經(jīng)纖維、胰十二指腸下動脈及靜脈的分支便是其系膜,胰頭及十二指腸尚于身體相連。此時最好能切丿
9、:腸系膜上動脈外的纖維鞘以清楚顯示動脈的血管分支加以結(jié)扎、切斷處理。至此，膽囊、肝（膽）總管下端、胃遠端、空腸上段和胰頭部已被整塊切除。（3）重建消
