神經(jīng)電刺激治療癲癇

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1、神經(jīng)電刺激治療癲癇神經(jīng)電刺激是治療難治性癲癇的一種非常有前途的方法。迷走神經(jīng)刺Vagus-nervestimulation,VNS）在許多國家被認可成為治療癲癇的一種輔助手段。VNS應用比較早，治療癲癇效果也比較肯定，嚴重并發(fā)癥少。經(jīng)顱磁刺激是一種簡單、無創(chuàng)的方法，廣泛應用于神經(jīng)電生理學領域，但治療效果還不十分肯定。腦深部電刺激術（deepbrainstimulation,DBS）治療癲癇雖然還處于不成熟階段，但已應用于刺激小腦、尾狀核、丘腦的中央中核和前核、丘腦底核以及海馬和皮質(zhì)局限性病灶，初步結杲令人鼓舞，只是尚缺乏最終結論

2、。腦內(nèi)電極植入主要并發(fā)癥是出血和感染，大約各占患者總數(shù)5%左右，有學者對DBS治療癲癇復雜部分性發(fā)作和繼發(fā)全身強直-陣攣發(fā)作進行對照研究，但目前還沒有確切結論。將來癲癇治療研究方向主要是發(fā)現(xiàn)丘腦外的刺激核團、刺激后潛在作用以及預測刺激后腦電圖變化。北美至少有兩百萬癲癇患者，30%服用抗癲癇藥物發(fā)作控制不滿意，其中50%進行外科手術治療（主要是切除術），其他患者需要另外的治療方法，而神經(jīng)電刺激術正是一種新興的治療手段，它具有可調(diào)性和可逆性的優(yōu)點。18世紀就有人嘗試用萊頓電瓶治療癲癇，最近,神經(jīng)刺激療法在運動障礙病上取得成功，進一步

3、激勵人們探索其在治療癲癇中的應用，刺激靶點包括小腦、尾狀核、丘腦核團（中央中核、前核和丘腦底核）、迷走神經(jīng)和癲癇灶。一、迷走神經(jīng)刺激(vagus-nervestimulation,VNS)VNs被認為是基礎研究中一種治療癲癇的有效方法，但是作為臨床治療手段，其適應證尚不肯定，主要是指癲癇何種發(fā)作類型適合電刺激治療。迷走神經(jīng)分布廣泛，通過孤束核投射到丘腦、杏仁核和前腦，經(jīng)脊髓網(wǎng)狀結構到大腦皮質(zhì)。丘腦通過和皮質(zhì)連接可以調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性，從而控制癲癇發(fā)作。動物實驗中，刺激迷走神經(jīng)通過孤束核降低皮質(zhì)對邊緣系統(tǒng)的易感性，從而達到控制癲癇的目

4、的。人側(cè)迷走神經(jīng)刺激可將刺激電極置左側(cè)頸部，以減少心動過緩的發(fā)生。PET研究表明，VNS可以使腦血流發(fā)生改變，丘腦血流變化是癲癇發(fā)作減少的原因。功能MRI證實，VNS可以使雙側(cè)丘腦、島葉、基底節(jié)和潁枕葉血流增加。5例癲癇患者VNS后前潁葉血流增加，但僅有2例丘腦血流增加的患者發(fā)作次數(shù)減少。SPECT具有更寬的“吋間窗”,其顯示相關區(qū)域腦血流變化，支持丘腦在VNS中所起的作用。另外,VNS還有促進覺醒，減少睡眠的作用，主要是由于激活了膽堿能系統(tǒng)。文獻中對照組研究選取年齡在12歲以上，有復雜部分性發(fā)作和繼發(fā)性全身強直。陣攣發(fā)作的患者

5、。因為刺激開啟時患者會有感覺，所以對照實驗只能采用“高劑量(0?25?3.50mA,30s/on,5min/off,30Hz,500us脈寬)”和“低劑量(0.25?3.50mA,30s/on,180min/off,1Hz,130us脈寬)”進行對照，假設兩組間刺激效果沒有差別。結果顯示發(fā)作頻率“高劑量”組平均減少25%?30%,“低劑量”組平均減少6%?15%,“高劑量”組30%?40%,“低劑量”組15%?20%的患者發(fā)作頻率減少達50%以上，表明VNS治療癲癇的復雜部分性發(fā)作效果優(yōu)于新型抗癲癇藥物。12個月后隨訪VNS治療

6、效果穩(wěn)定，發(fā)作頻率平均減少45%,相對于手術初期的28%,有明顯提高。但是隨訪缺乏對照組，而且患者口身調(diào)節(jié)抗癲癇藥物，對結果有一定影響。VNS療法很容易產(chǎn)生耐受。術后感染發(fā)生率為3%?6%。刺激開啟時常見的并發(fā)癥（占患者總數(shù)15%~20%）包括咳嗽、聲音沙啞、呼吸困難、疼痛、感覺異常、頭痛和聲音改變（可達患者總數(shù)50%?60%）o上述并發(fā)癥多數(shù)可以通過調(diào)節(jié)刺激參數(shù)來消除，特別是通過降低脈寬實現(xiàn)。左側(cè)聲帶麻痹、面癱、胸鎖乳突肌痙攣和一過性心動過緩或心跳停搏是罕見并發(fā)癥。VNS和對照組比較不會增加癲癇患者死亡率。詢未見VNS影響成人

7、迷走神經(jīng)功能的報道，但有1例對兒童迷走神經(jīng)功能影響的報道。隨著核磁共振場強的提高，需要修正安全參數(shù)，但術后MRI檢查仍是可行的。VNS對于兒童癲癇的復雜部分性發(fā)作和成人的效果相同。研究表明VNS是治療結節(jié)性硬化和下丘腦錯構瘤的有效方法。有2例兒童術后出現(xiàn)呼吸困難，可能和術前存在吞咽困難有關。二、腦深部電刺激（deepbrainstimulation,DBS）DBS是利用立體定向?qū)㈦姌O植入腦內(nèi)深部核團，這種方法已廣泛應用于治療運動障礙病。治療癲癇普遍使用的核團是丘腦前核、中央中核和丘腦底核。術前MRI定位計算靶點坐標、術中電生理記

8、錄靶點周圍細胞放屯、術后觀察刺激對于腦電圖的影響是準確埋植電極必不可少的環(huán)節(jié)。顱內(nèi)電極通過延長線和埋植在鎖骨下的脈沖發(fā)生器相連，通常使用的刺激參數(shù)電壓1-3.6V,脈寬90ns,頻率100?165Hz,刺激方式可采用單極或雙極間斷刺激，也有持續(xù)刺激的報道。刺激參