肺膿腫教案版

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1、患者王某某，男，37歲，主因咳嗽咳膿痰高熱3天壞死腔肺膿腫(LungAbscess)京東中美醫(yī)院張春暉定義肺膿腫病理2輔助檢查5臨床表現(xiàn)4發(fā)病機(jī)制3鑒別診斷診斷病因、類型1[概述]肺組織的局灶性液化壞死性病變(有多個直徑<2cm的空洞)壞死性肺炎多種病原菌所引起高熱、咳嗽、大量膿臭痰X線示含氣液平的空洞多發(fā)生于壯年，男多于女肺膿腫早期:細(xì)支氣管阻塞，小血管炎性栓塞→肺組織發(fā)炎、化膿、壞死→形成肺膿腫。菌栓使局部組織缺血，助長厭氧菌感染[病理]肺膿腫中山一院黃建強(qiáng)后期：破潰到支氣管內(nèi)，形成膿腔空洞、氣液平面，大量膿痰。近胸膜膿腫：可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎、膿氣胸、支氣管胸膜瘺慢性肺膿

2、腫：周圍細(xì)支氣管受累則致變形或擴(kuò)張。血管瘤、肉芽組織病因病原體感染常為混合感染感染菌與感染途徑、機(jī)體狀態(tài)有關(guān)臨床分型肺膿腫[病因和臨床分型]發(fā)病機(jī)制病程長短吸入性肺膿腫繼發(fā)性肺膿腫血源性肺膿腫急性肺膿腫慢性肺膿腫（3個月以上不愈合）一、吸入(原發(fā))性肺膿腫1.發(fā)病機(jī)制口腔、上呼吸道感染物吸入意識障礙全身/氣道局部防御功能下降咳嗽反射,纖毛運(yùn)載系統(tǒng)，巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞咽障礙2.特點(diǎn)單發(fā)性多見部位：與體位和支氣管解剖有關(guān)致病菌：常來自上呼吸道、口腔的常存菌合并厭氧菌感染率高達(dá)90%1.發(fā)病機(jī)制：繼發(fā)感染繼發(fā)于某些肺部疾?。杭?xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、結(jié)核空洞、支氣管異物阻塞

3、等肺部鄰近器官化膿性炎癥蔓延2.特點(diǎn)部位/致病菌：與原發(fā)病變有關(guān)肺膿腫二、繼發(fā)性肺膿腫1.發(fā)病機(jī)制肺外感染病灶：皮膚創(chuàng)傷感染、癤癰靜脈毒癮者右心內(nèi)膜炎腹腔、盆腔某器官感染2.特點(diǎn)多發(fā)部位：好發(fā)于雙肺邊緣部致病菌：致病菌多為金黃色葡萄球菌有明顯膿毒敗血癥表現(xiàn)三、血源性肺膿腫→敗血癥→細(xì)菌、膿毒栓子、栓塞肺小血管→肺膿腫一、癥狀1.急性吸入性肺膿腫病史早期：全身中毒癥狀/呼吸道癥狀后期（10~14天）膿腫形成的臨床表現(xiàn)：咯血，大量膿臭痰，分層，膿腫破潰形成膿胸或膿氣胸2.慢性肺膿腫慢性呼吸道感染癥狀/慢性消耗病態(tài)3.血源性肺膿腫菌栓→菌血癥→阻塞肺小血管→肺膿腫早期：全身膿毒血癥表現(xiàn)。后期

4、：經(jīng)數(shù)日至2周才出現(xiàn)肺部癥狀，且較輕[臨床表現(xiàn)]體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)濁或?qū)嵰?，濕啰音，支氣管呼吸音，空甕音胸膜摩擦音/感血源性肺膿腫體征大多陰性。慢性肺膿患者胸廓略塌陷，叩濁音，呼吸音減低，可有杵狀指(趾)二、體征視觸叩聽[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、周圍血象：急性肺膿腫WBC↑，中性分類↑，核左移慢性肺膿腫白細(xì)胞可無明顯改變，可輕度貧血。痰液特點(diǎn)：膿性、黃色、可夾血留置后分層肺膿腫上層為泡沫樣痰中層為粘液樣成份下層為壞死組織二、痰、胸腔積液和血的病原體檢測痰涂片革蘭染色痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)取痰方法：咳痰送檢纖支鏡取痰經(jīng)環(huán)甲膜穿刺取痰經(jīng)皮細(xì)針穿刺取痰血、胸水培養(yǎng)臨床診斷價值高[X線檢查

5、]——注意與病理的關(guān)系X線胸部平片表現(xiàn)根據(jù)類型、病期、支氣管引流是否通暢以及有無胸膜并發(fā)癥而不同胸部CT斷層照片肺膿腫中山一院黃建強(qiáng)。[X線檢查]21.吸入性肺膿腫早期化膿性炎癥階段X線征象為大片濃密度模糊炎性浸潤陰影，邊緣不清，分布在一個或數(shù)個肺段消散期膿腫周圍炎癥漸吸收，膿腔縮小而消失，最后殘留少許纖維條索陰影。肺膿腫形成后大片濃密炎性陰影中出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面肺膿腫[X線檢查]3中山一院黃建強(qiáng)[X線檢查]42.慢性肺膿腫腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，周圍炎癥略消散，伴纖維組織顯著增生，并有不同程度的肺葉收縮，胸膜增厚，健肺代償性肺氣腫。3.血源性肺膿腫多發(fā)性一肺或兩肺邊緣小片狀炎癥陰影

6、膿腔、氣液平面中山一院黃建強(qiáng)[X線檢查]5肺膿腫CT表現(xiàn)對膿腫壁的顯示較平片清晰易于觀察膿腔周圍情況[纖維支氣管鏡檢查]中山一院黃建強(qiáng)1.診斷（病因/病原學(xué)）如見到異物可摘出，使引流恢復(fù)通暢。取痰標(biāo)本借助纖維支氣管鏡的刷檢采樣，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)的病原檢測。2.吸引膿液，注入藥物肺膿腫[纖維支氣管鏡檢查]2[診斷和鑒別診斷]診斷依據(jù)病史：口腔手術(shù)，昏迷嘔吐、異物吸入等，皮膚床創(chuàng)傷感染，癤、癰等化膿性病灶，或靜脈吸毒者患心內(nèi)膜炎急性發(fā)作的畏寒、高熱、大量膿臭痰史X線征象：膿腔、氣液平面鑒別細(xì)菌性肺炎空洞性肺結(jié)核支氣管肺癌肺囊腫繼發(fā)感染[鑒別診斷]一、細(xì)菌性肺炎無大量膿臭痰X線胸片無空洞形成

7、二、空洞性肺結(jié)核慢性結(jié)核中毒癥狀，無大量膿痰X線示空洞壁較厚，一般無液平周圍可見結(jié)核多形性病灶痰中找到抗酸桿菌可確診繼發(fā)感染時[鑒別診斷]2三、支氣管肺癌支氣管肺癌致肺膿腫常無或僅有低度毒性癥狀，病程較長，易反復(fù)支氣管鱗癌形成空洞空洞常呈偏心、壁較厚、內(nèi)壁凹凸不平周圍少炎癥浸潤肺門部淋巴結(jié)可腫大纖支鏡肺組織活檢、痰脫落細(xì)胞檢查可確診四、肺囊腫繼發(fā)感染炎癥反應(yīng)相對輕，常無明顯毒性或咳較多膿痰胸片呈圓形、壁薄光潔而整齊面的囊腔，與以往對照大葉性肺炎