肺炎、肺膿腫

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1、肺炎和肺膿腫第一節(jié)肺炎概述第三節(jié)葡萄球菌肺炎第二節(jié)肺炎球菌肺炎第四節(jié)革蘭陰性桿菌肺炎第五節(jié)軍團菌肺炎第七節(jié)肺膿腫第六節(jié)肺炎支原體肺炎肺炎概述肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。近年來，盡管應(yīng)用強力的抗生素和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升?！玖餍胁W(xué)】20世紀(jì)90年代歐美國家社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎年發(fā)病率分別約為12/1000人口和5～10/l000住院患者．近年發(fā)病率有增加的趨勢。肺炎病死率門診患者<1％～5％，住院患者平均為12％

2、，入住重癥監(jiān)護病房(ICU)者約40％。發(fā)病率和病死率高的原因與社會人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)。亦與病原體變遷及診斷困難、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、細(xì)菌耐藥性增加和部分人群貧困化加劇等有關(guān)?！静∫?、發(fā)病機制和病理】正常的呼吸道防御機制使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于病原體和宿主因素。病原體數(shù)量多，毒力強和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。病原體可通過下列途徑引起社區(qū)獲得性肺炎：①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。醫(yī)院獲得性肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌(胃食管反流)和通過人工氣道吸入環(huán)境中的

3、致病菌引起。病原體直接抵達下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)?！痉诸悺糠窝卓砂唇馄?、病因或患病環(huán)境加以分類。一、解剖分類(一)大葉性(肺泡性)肺炎病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔(Cohn孔)向其他肺泡擴散，致使部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影。大葉性肺炎(二)小葉性(支氣管性)肺炎病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支

4、氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張，上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾裥粤_音，無實變體征。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象。肺下葉常受累。支氣管肺炎(三）間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。累及支氣管壁及其周圍組織，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有

5、小片肺不張陰影。間質(zhì)性肺炎二、病因分類1．細(xì)菌性肺炎可分為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。2．非典型病原體所致肺炎如軍團菌、支原體和衣原體等。3．病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。4．真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放線菌等。5．其他病原體所致肺炎如立克次體(如Q熱立克次體)、弓形蟲(如鼠弓形蟲)、原蟲(如卡氏肺囊蟲)、寄生蟲(如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲)等。6．理化因素所致的肺炎如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化學(xué)性肺炎，對吸入或內(nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反

6、應(yīng)的類脂性肺炎等。三、患病環(huán)境分類由于細(xì)菌學(xué)檢查陽性率低，培養(yǎng)結(jié)果滯后，病因分類在臨床上應(yīng)用較為困難，按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗治療。(一)社區(qū)獲得性肺炎(communityacquired．pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥。包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據(jù)是：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和(或)濕性羅音。④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴

7、胸腔積液。X線胸片常呈節(jié)段性或小片狀模糊影，部位不定，以下葉多見。WBC變化不定，可以升高、正?；蚪档停行粤＜?xì)胞大都升高并常見中毒顆粒。部分病人可沒有上呼吸道癥狀，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰伴全身中毒癥狀，如頭痛、倦怠、胃納不佳甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉。一般預(yù)后較好，并發(fā)癥較少。以上1～4項中任何一項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。常見病原體為肺炎鏈球菌、