36床護(hù)理查房

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1、護(hù)理查房（36床陳少華）—現(xiàn)存護(hù)理問題及措施燒傷51%；吸入性損傷；燒傷休克一、現(xiàn)存護(hù)理問題（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量：（二）自理能力缺陷（三）自我形象紊亂（四）皮膚完整性受損（五）焦慮（六）潛在并發(fā)癥——感染（七）有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)（八）有口腔粘膜病變的危險(xiǎn)（九）有廢用綜合癥的危險(xiǎn)（十）有角膜感染的危險(xiǎn)（十一）有便秘的危險(xiǎn)（十二）睡眠狀態(tài)紊亂（十三）知識(shí)缺乏（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量：與燒傷機(jī)體代謝率增高，經(jīng)創(chuàng)面丟失過多，胃腸功能紊亂，吸收障礙等有關(guān)。護(hù)理措施：1、飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素食物。2、根據(jù)病人的全身情況，飲食習(xí)慣

2、，經(jīng)濟(jì)條件等實(shí)際情況和病人及家屬一起制定切實(shí)可行的飲食計(jì)劃，力求高蛋白軟食，適當(dāng)增加進(jìn)餐次數(shù)，如5～6餐/天，食物盡可能的色香味俱全。3、為病人提供潔凈、清新的就餐環(huán)境。4、盡量集中治療和護(hù)理，減輕對(duì)病人的不良刺激和痛苦。5、協(xié)助患者進(jìn)餐，調(diào)整體位，半坐臥位或抬高床頭，就餐前30分鐘囑咐病人少喝水。6、做好口腔清潔工作，預(yù)防口腔炎，促進(jìn)病人食欲。7、按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充能量。（二）自理能力缺陷：與臥床，大面積燒傷，身體虛弱，眼瞼成形術(shù)后視力暫未完全恢復(fù)有關(guān)。護(hù)理措施：1、估計(jì)病人的自理能力；2、向病人說明自理的作用，鼓勵(lì)病人自理。3、保證充分的營(yíng)養(yǎng)攝入，恢復(fù)

3、體力，加速創(chuàng)面愈合。4、協(xié)助患者生活自理：如進(jìn)食，洗漱，大小便等。5、對(duì)患者進(jìn)行支具、自助器的應(yīng)用指導(dǎo)，使患者學(xué)會(huì)自我護(hù)理和管理，提高自理能力的水平。（三）自我形象紊亂：與燒傷治療護(hù)理方法的特殊性、與燒傷前的自我形象比較、他人評(píng)價(jià)、社會(huì)心理因素等有關(guān)。護(hù)理措施：1、耐心做好心理護(hù)理工作，使病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，接受現(xiàn)實(shí)，正確認(rèn)識(shí)自己。2、講解疾病的特殊性，講解治療護(hù)理方法及病人配合治療、護(hù)理的重要作用。3、維持床位的整齊、清潔、美觀，及時(shí)更換滲濕的敷料。4、維持正常皮膚的清潔。5、指導(dǎo)并協(xié)助手術(shù)病人進(jìn)行各關(guān)節(jié)的功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)障礙，肌肉萎縮。6、幫助病人重新設(shè)計(jì)

4、自我新形象。（四）皮膚完整性受損：與特大面積燒傷，創(chuàng)面深，營(yíng)養(yǎng)不良致殘留一些散在的創(chuàng)面難以愈合有關(guān)。護(hù)理措施：1、創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)加生物敷料覆蓋，盡早封閉創(chuàng)面。2、經(jīng)常清潔創(chuàng)面，及時(shí)有效的換藥，定時(shí)翻身，避免創(chuàng)面受壓潮濕和感染。3、已愈合的創(chuàng)面往往很癢，應(yīng)注意勿搔抓或在創(chuàng)面上蹭癢，否則易形成皮下淤血或水泡，再出現(xiàn)創(chuàng)面。所以對(duì)愈合后的皮膚加強(qiáng)護(hù)理，每日以溫?zé)崴潦?—5次以保持清潔，為減輕皮膚的干燥、發(fā)癢及緊繃的感覺，要定期進(jìn)行涂擦石蠟油去痂皮，尤其是那些比較厚且開始有松動(dòng)的痂皮，容易積膿，涂擦石蠟油的另一作用是增加皮膚的耐磨性（五）焦慮：與預(yù)后顧慮、換藥引起

5、的疼痛有關(guān)。護(hù)理措施：1、建立良好的護(hù)患關(guān)系。經(jīng)常與病人交流，了解病人焦慮的主要原因，耐心傾聽病人的傾訴。2、提供舒適與安全的環(huán)境，使病人感受到心理和生理上的舒適。3、調(diào)動(dòng)病人的積極性，鼓勵(lì)其表達(dá)自己的感受，對(duì)病人的焦慮表示理解。4、向病人介紹燒傷的治療和護(hù)理方法，強(qiáng)調(diào)病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)和密切配合治療的重要性。5、爭(zhēng)取家屬及單位的關(guān)心和支持。6、與病人一起討論其病情和治療方案，疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，讓其做到心中有數(shù)，樹立信心。7、給病人以生活上的協(xié)助，尊重病人。（六）潛在并發(fā)癥——感染：與燒傷創(chuàng)面暴露、污染、創(chuàng)面處理不當(dāng)，長(zhǎng)期、聯(lián)合、大量使用抗生素，傷后免疫功能低下

6、，缺乏消毒隔離專業(yè)知識(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良，治療護(hù)理的侵入性操作，如留置導(dǎo)管，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。護(hù)理措施：1、向病人說明預(yù)防感染的重要性及宣傳消毒隔離的常用方法。2、囑病人不可用手撩開敷料或用手觸摸創(chuàng)面。3、保持環(huán)境清潔，室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，消毒，保持濕度50％～60％和溫度在28～32攝氏度。4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止交叉感染。5、給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，遵醫(yī)囑糾正營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥，提高機(jī)體抵抗力。6、創(chuàng)面處理，及時(shí)清理創(chuàng)面分泌物，更換敷料。7、限制探陪人數(shù)，減少外源性感染源。（七）有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)，與燒傷面積大，深度深，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，局部組織受壓過多

7、，免疫功能低下等有關(guān)。護(hù)理措施：1、向病人講解引起褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。2、使用氣墊床，保持床單被褥的干燥、清潔、無渣、無污染等。3、定時(shí)協(xié)助病人翻身，1次/2小時(shí)。4、鼓勵(lì)、督促進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，以改善全身營(yíng)養(yǎng)。5、指導(dǎo)病人及家屬正確的使用便器。6、勤剪指甲，積極用止癢藥，禁止手抓。7、創(chuàng)面愈合后鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)。（八）有口腔粘膜病變的危險(xiǎn)：與局部瘢痕痙攣、張口不便，機(jī)體抵抗力下降，長(zhǎng)期使用抗生素，缺乏口腔衛(wèi)生知識(shí)等有關(guān)。護(hù)理措施：1、向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識(shí)。2、協(xié)助病人漱口，并宣傳口腔清潔的重要性。3、提供溫度適宜的食物和飲水，

8、避免過冷過熱。4、進(jìn)食后，囑咐病人飲水漱口。5、囑咐病人用鼻子呼吸