肺炎肺膿腫課件_1

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1、肺炎和肺膿腫第一節(jié)肺炎概述第三節(jié)葡萄球菌肺炎第二節(jié)肺炎球菌肺炎第四節(jié)革蘭陰性桿菌肺炎第五節(jié)軍團(tuán)菌肺炎第七節(jié)肺膿腫第六節(jié)肺炎支原體肺炎第一節(jié)肺炎概述Pneumonia肺炎（pneumonia）是終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏和藥物所致，以細(xì)菌感染最為常見，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難。發(fā)病率及病死率高發(fā)的原因1、病原體變遷、耐藥菌增加2、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加3、病原學(xué)診斷困難4、不合理使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加5、人口老齡化、吸煙6、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)，如COPD、心力衰竭、腫瘤、糖

2、尿病、尿毒癥、應(yīng)用免疫抑制劑、藥癮、嗜酒、艾滋病、大型手術(shù)、器官移植病因、發(fā)病機(jī)制和病理正常時(shí)下呼吸道保持無菌。肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：病原體和宿主。病原體感染途徑ＣＡＰ的病原體感染途徑有①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延④上呼吸道定植菌的誤吸。ＨＡＰ的病原體感染途徑有另有①誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）；②人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌。肺炎可按病因、解剖及感染來源加以分類。一、按病因分類1.細(xì)菌性肺炎80%左右Ｇ（＋）菌——院外感染多見。Ｇ（－）菌——院內(nèi)感染多見。厭氧菌——肺膿腫、支擴(kuò)時(shí)易并發(fā)。2.病毒性肺炎不易診斷。3.非典型病原體所

3、致肺炎4.其他病原體所致肺炎（如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等）5.真菌性肺炎6.理化因素所致的肺炎分類二、按解剖分類1.大葉性（肺泡性）肺炎常指整個(gè)肺葉或肺段的浸潤(rùn)實(shí)變2.小葉性（支氣管性）肺炎細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及遠(yuǎn)端肺泡炎癥實(shí)變,常呈兩側(cè)下葉小片狀分布3.間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥，肺部體征少。分類大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎三、患病環(huán)境分類1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。2.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛

4、伏期，而于入院后48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。分類臨床表現(xiàn)：癥狀細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。大多數(shù)患者有發(fā)熱?？人浴⒖忍?，或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。臨床表現(xiàn)：體征早期、輕癥患者可無明顯體征。重癥患者可有呼吸頻率加快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。典型者出現(xiàn)肺實(shí)變體征：叩診濁音，觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)，聽診支氣管呼吸音?？陕劶皾駟?。典型肺實(shí)變占CAP20%。10%可及胸膜摩擦音。合并癥體征肺外體征診斷與鑒別診斷確定肺炎診斷評(píng)估嚴(yán)重程度確定病原體診斷與

5、鑒別診斷（一）確定肺炎診斷臨床表現(xiàn)結(jié)合胸部X線檢查初步明確肺炎診斷。鑒別診斷：通過胸部X線檢查與上下呼吸道感染相鑒別。其他類似肺炎的疾病及肺結(jié)核等以下疾病相鑒別。診斷與鑒別診斷肺結(jié)核多有午后低熱、盜汗、乏力、體重減輕、失眠、心悸等全身中毒癥狀。X線胸片見病灶多位于肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中找到結(jié)核分枝桿菌可確診。一般抗菌治療無效。肺結(jié)核右上葉大葉性肺炎診斷與鑒別診斷肺癌可有咳嗽、咯血，常無急性感染中毒癥狀。外周血象不高；痰中找到癌細(xì)胞可確診。阻塞性肺炎的特點(diǎn)有：經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，而腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺

6、門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。診斷與鑒別診斷左上肺中央型肺癌：左肺門區(qū)核桃大小腫塊，邊緣呈分葉狀，右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大。病理證實(shí)為腺癌。右下肺中央型肺癌：右下肺腫塊，邊緣有細(xì)小毛刺。腫塊內(nèi)有厚壁空洞。診斷與鑒別診斷急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似。隨著病程進(jìn)展，咳出大量膿痰。X線顯示膿腔及液氣平，易與肺炎鑒別。（左圖：胸片示右上肺陰影，邊緣較稀疏，中間密度較高；右圖：局部高千伏攝片，示在第4后肋上緣水平有短液平。）診斷與鑒別診斷肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。呼吸困難較明顯，多有胸痛，可有咯血、暈厥；頸靜脈充盈。X線顯示區(qū)域性肺紋理減少，

7、典型者可見尖端指向肺門的楔型陰影。動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y和低碳酸血癥。肺動(dòng)脈造影、MRI等可協(xié)助診斷。非感染性肺部浸潤(rùn)如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥和肺血管炎等。評(píng)估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)程度重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：出現(xiàn)下列征象中的一項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎需要有創(chuàng)機(jī)械通氣感染性休克需要血管收縮劑治療。重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎的診斷次要標(biāo)準(zhǔn)為：①R>30次/分②氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤250③意識(shí)障礙/定向障礙④胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小

8、時(shí)病變擴(kuò)大>50%⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥7mmol/l）⑥白細(xì)胞減少＜4.0×109/l⑦血小板減少＜10.0