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《地高辛臨床獲益與風(fēng)險的研究進展》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、地高辛臨床獲益與風(fēng)險的研究進展【摘要】作為最古老的心血管藥物，地高辛現(xiàn)今仍廣泛用于臨床治療慢性心功能不全（CHF）及房顫（AF）。經(jīng)典臨床試驗的后續(xù)分析對地高辛獲益與風(fēng)險進行再次論證，提出地高辛的臨床應(yīng)用需要重新審視?，F(xiàn)就地高辛在CIIF及AF患者中的療效觀察及風(fēng)險評估進行綜述，并JL介紹地咼辛在臨床應(yīng)用方面的最新進展?！娟P(guān)鍵詞】地高辛；慢性心功能不全；心房顫動【中圖分類號］R972【文獻(xiàn)標(biāo)識碼］Adoi：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.06.034洋地黃是最古老的心血管藥物，其在血流動力學(xué)、神經(jīng)激素及電生理等方面的臨床經(jīng)驗及研究證據(jù)已經(jīng)過200余年的
2、積累。對于慢性心功能不全（CHF）患者，地高辛可以有效緩解癥狀、提高紐約心功能分級、適當(dāng)提高左室射血分?jǐn)?shù)以及減少住院基于PROVED.RADIANCE及DIG等研究成果，地高辛于1998年經(jīng)美國食品和約物管理局（FDA）批準(zhǔn)引入CIIF臨床治療并在之后的指南中被明確推薦。此外，地高辛也廣泛應(yīng)用于臨床控制房顫（AF）患者的心室率。然而，地高辛的AF治療效力尚存爭議。1地高辛在CHF治療中的臨床評價地高辛作為CHF治療藥物具有不降低血壓、不影響腎功能及電解質(zhì)、易于聯(lián)合用約、經(jīng)濟廉價等特質(zhì)，其在治療CIIF方面的應(yīng)用可追溯到幾個世紀(jì)之前。強大的證據(jù)支持地高辛在有癥狀的CHF治療中的積極
3、作用。PROVED研究是為期12周的安慰劑對照地高辛撤約試驗。研究對象為心室收縮功能降低的具有穩(wěn)定心力衰竭癥狀的竇律患者。經(jīng)過地高辛及利尿劑聯(lián)合治療，屮斷應(yīng)用地高辛的患者較持續(xù)應(yīng)用地高辛的患者心力衰竭加倍惡化，活動耐力及左室射血分?jǐn)?shù)普降。在RADIANCE研究中，除了地高辛及利尿劑，患者還同時接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治療。盡管利尿劑及ACEI被持續(xù)給予，地高辛的中止與升高6倍的心功能惡化有關(guān)。試驗組患者生活質(zhì)量及左室射血分?jǐn)?shù)皆有所下降。幾項大規(guī)模前瞻性臨床隨機對照試驗已經(jīng)證實了地高辛應(yīng)用在CHE同時不合并AF患者中的受益。然而，根據(jù)此類研究中規(guī)模最大的DIG研究成果
4、，在嚴(yán)格控制地高辛血藥濃度的前提下，地高辛對死亡率的影響呈現(xiàn)出中立，而在發(fā)病率方面則有所提高。DIG研究是迄今為止規(guī)模最大的評判CHF患者地高辛應(yīng)用安全的臨床試驗，該研究入選對象除外了AF患者。患者在被隨機給予地高辛或者安慰劑治療后，地高辛組在全因死亡率及心血管死亡方面未見明顯差異。另外，地高辛組患者CHF所致死亡表現(xiàn)出下降趨勢，盡管這一優(yōu)勢被地高辛附加的包括心律失常在內(nèi)的額外死亡風(fēng)險抵消。地高辛還可以有效減少由于心功能惡化所致的住院延期。DIG研究的新近后續(xù)研究顯示，地高辛聯(lián)合利尿劑及ACEI治療可顯著降低CHF患者1年期死亡率及住院日。此外,RTKS-HTA研究中對于CHF患
5、者地高辛未表現(xiàn)出明確的額外風(fēng)險。在DIG研究結(jié)論公布Z前，曾有基于PROVED及RADIANCE試驗數(shù)據(jù)的研究表示地高辛對CIIF患者普遍終點事件的獲益效果和血夯濃度無關(guān)。DIG研究引發(fā)了后續(xù)研究対于血清地高辛濃度的持續(xù)關(guān)注。對DIG試驗數(shù)據(jù)的深入分析顯示，地高辛僅在血藥濃度低的竇性心律患者中受益，包括心臟收縮功能尚存的患者在內(nèi)，其死亡率及住院日皆有下降。原因據(jù)推測在于地高辛的正性肌力以及神經(jīng)激素調(diào)節(jié)作用在低血藥濃度時得以充分體現(xiàn)。盡管較早的研究也已證實高血清地高辛濃度對于左室功能有積極意義，DIG研究的事后分析提示血藥濃度高的患者結(jié)局較差，其全因死亡率及心律失常相關(guān)死亡率皆有所
6、升高。因此有研究認(rèn)為具有CI1F或者左室射血分?jǐn)?shù)低于45%的男性患者優(yōu)化后的血清地高辛濃度應(yīng)介于0.5-0.8ug/LoDIG研究對患者的血清地高辛濃度進行了嚴(yán)格的定期隨訪和監(jiān)控。雖然嚴(yán)密監(jiān)測是保障用藥安全性的有力手段，然而在臨床實際工作中，堪比DIG研究標(biāo)準(zhǔn)的地高辛用藥監(jiān)管是難以貫徹執(zhí)行的。指南推薦洋地黃類藥物用于有癥狀的CIIF治療。這些推薦主要基于評佔輕中度CIIF患者癥狀、活動耐量及生活質(zhì)量的小型短期研究。多項回顧性研究專注于地高辛在選擇性CHF亞組屮的治療效果。為評估當(dāng)前CHF治療策略屮地高辛治療部分對結(jié)局事件的影響，近期Val-HeFT試驗數(shù)據(jù)被再次分析，結(jié)果表明在全
7、因死亡率、首次發(fā)病事件及CHF住院H等方面地高辛皆無獲益。左室功能障礙研究的事后分析提示應(yīng)用地高辛治療患者其發(fā)病及死亡風(fēng)險皆有所提高。CHF治療中地高辛的應(yīng)用需要重新權(quán)衡。2地高辛在AF治療屮的臨床評價地高辛數(shù)十年來在全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用于AF患者的心率控制治療，在近期的AF相關(guān)研究中，地高辛的應(yīng)用率從35%至70%不等。AF是當(dāng)今最常見的持續(xù)性心律失常。多項研究證實AF患者發(fā)病和死亡風(fēng)險較竇律患者顯著升高。除了預(yù)防及控制血栓事件，AF的治療策略主耍包括兩大部分,其一是通過抗心律失
