大面積腦梗死的手術(shù)治療分析

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1、大面積腦梗死的手術(shù)治療分析作者：張作洪胡勤樂藺志清孫杰費冰郭浩瀚【摘要】目的探討大面積腦梗死的手術(shù)指征、手術(shù)方法及治療效果。方法對2003年4月至今本院手術(shù)治療的16例大面積腦梗死患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果本組16例，死亡1例，在隨訪的12例患者中，9例恢復滿意。3例大面積小腦梗死的患者，2例在住院期間恢復良好，未遺留明顯的神經(jīng)功能障礙，1例遺留輕微的共濟失調(diào)。結(jié)論去骨瓣減壓術(shù)不僅可明顯降低大面積腦梗死患者的病死率，而且可以獲得較好的功能預后。對高度懷疑腦梗死的患者，應及時行MR檢查，以便得到更積極的治療?！娟P(guān)鍵詞】腦梗死手術(shù)治療去骨瓣減壓術(shù)　　【Abstra

2、ct】ObjectiveToexplorethesurgicalindications,surgicalmethodsandtherapeuticeffectsofmassivecerebralinfarction.MethodsRexaminationshouldbeundertakenfordiagnosisandfacilitatesfurthertreatment.　　【Keyanagementdepressivehemicraniectomy　　大面積腦梗死常合并嚴重腦水腫，導致顱內(nèi)壓升高、腦疝形成，病死率和致殘率較高，目前，有關(guān)DCH治療大面積腦梗死的手術(shù)

3、指征仍不確定。下列手術(shù)指征已被大多數(shù)學者所采納［4］：(1)CT發(fā)現(xiàn)大面積（>50%）大腦中動脈供血區(qū)低密度影，伴或不伴同側(cè)大腦前動脈或大腦后動脈供血區(qū)低密度影；(2)經(jīng)積極的內(nèi)科治療，病情呈進行性惡化（如意識障礙加重、一側(cè)瞳孔散大、肢體偏癱等）；(3)CT證實有局限性腦腫脹的表現(xiàn)，如中線結(jié)構(gòu)移位，側(cè)腦室受壓、基底池受壓等；(4)年齡＜70歲；(5)排除嚴重的其他器官病變。而對于大面積小腦梗死，由于其病死率極高，及時進行減壓手術(shù)已在許多學者中形成共識，并被認為是唯一有效的措施［5］。作者同意以上手術(shù)指征，但對于年齡＞70歲的大面積腦梗死患者，如身體條件允許，在征

4、得患者家屬同意的條件下，亦可進行積極的手術(shù)治療，對大面積小腦梗死患者尤應如此。本組4例年齡＞70歲的大腦半球腦梗死患者，2例恢復滿意（圖1），1例年齡＞70歲的小腦梗死患者完全恢復（圖2），表明年齡不應視為大面積腦梗死的絕對手術(shù)禁忌癥。以往許多學者不主張對優(yōu)勢半球腦梗死施行DCH，但近年來這一觀點受到了不少學者的質(zhì)疑，他們認為優(yōu)勢半球腦梗死不應作為DCH的禁忌癥［２］，理由有：(1)發(fā)生在優(yōu)勢半球的腦梗死患者常較年輕；(2)相對于偏癱，失語僅是一個較小的殘疾；(3)與失語相比，非優(yōu)勢半球腦梗塞所遺留的嚴重抑郁、意志缺乏和漠視狀態(tài)常會影響患者的進一步恢復；(4)目前有關(guān)

5、大腦半球功能受損的評分如BI、mRS和GOS更強調(diào)肢體運動功能而非語言功能；(5)患者常能接受失語，相對于失語和死亡，患者更無法接受偏癱。本組6例優(yōu)勢半球腦梗死患者，4例在住院期間肢體功能即恢復到III級，在隨訪期間，4例患者恢復滿意。但是，相對于肢體功能的恢復，語言功能的恢復則比較困難，本組僅2例在住院期間語言功能得到了部分恢復。在對大腦半球腦梗死患者施行DCH時應注意以下幾點：(1)骨窗應盡可能大，骨窗直徑一般不得小于8cm，最大可達到12cm以上，一般采取額顳部大問號開顱切口。頭皮切口起自耳前，沿著耳廓的上方，曲線向后，呈問號形從頂部彎向額部，止于中線或中線旁，

6、切口盡可能位于發(fā)際內(nèi)。(2)術(shù)中是否切除失活的腦組織仍有爭議，多數(shù)認為不作切除，因為目前尚無有效的方法確定缺血壞死區(qū)和半暗區(qū)［5］。只有當腦壓極高，有明顯的腦膨出時才考慮切除失活的腦組織，切除范圍局限于梗死核心部分和額、顳葉非功能區(qū)明顯失活的腦組織。本組僅3例術(shù)中切除失活的腦組織（其中包括1例再次手術(shù)患者）。(3)根據(jù)患者的經(jīng)濟承受能力，考慮用腦膜修補材料進行腦膜修補。對于大面積小腦梗死，可先行腦室外引流以降低顱內(nèi)壓，然后行枕下開顱、后顱窩減壓術(shù)。同樣，骨窗也應盡可能大，一般應達到直徑＞4cm，同時應咬開枕骨大孔，以利于充分減壓。對于全身情況較差，不能耐受手術(shù)和麻醉者

7、，可簡單地在局麻行腦室外引流術(shù)，亦能收到較好的效果。本組1例大面積小腦梗死患者，術(shù)前因嚴重的肺部感染和水電解質(zhì)紊亂而僅行腦室外引流術(shù)，術(shù)后隨著肺部感染的控制和水電解質(zhì)紊亂的糾正，患者于術(shù)后第20天神志清楚，僅遺留輕微的共濟失調(diào)。對大面積腦梗死患者施行DCH，不僅可以緩解顱內(nèi)壓，對部分患者可能還有利于已阻塞血管的再通。本組1例患者術(shù)后的DSA發(fā)現(xiàn)患者的腦血管顯影良好，無明顯的血管阻塞現(xiàn)象。對于這一現(xiàn)象尚有待進一步的研究證實。由于DCH被認為是“救命”手術(shù),有人主張只要具有適應證則手術(shù)越早越好,最好在發(fā)生危及生命的腦水腫和腦疝發(fā)生前來決定手術(shù)。早期手術(shù)不