4胎盤因素性產(chǎn)后出血的預(yù)防、評估及治療

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1、4胎盤因素性產(chǎn)后出血的預(yù)防、評估及治療第四章胎盤因素性產(chǎn)后岀血預(yù)防、評估及治療一、導(dǎo)致產(chǎn)后岀血的胎盤因素1.胎盤滯留胎兒娩出后，胎盤多在數(shù)分鐘后娩出，一般不超過15分鐘，如果超過30分鐘，稱為胎盤滯留。所以，第三產(chǎn)程的處理至關(guān)重要?？蔀樘ケP剝離后因子宮局部環(huán)形縮窄或?qū)m頸回縮、宮縮乏力、膀胱膨脹等原因使胎盤滯留在宮腔，可影響胎盤剝離面血竇的關(guān)閉而引起產(chǎn)后出jflLo或胎盤剝離不全使已剝離部分的血竇開放而造成出血不止。2.胎盤植入、胎盤粘連及穿透性胎盤子宮蛻膜減少或缺如，胎盤與子宮之間蛻膜海綿層的生理性裂縫線消失，導(dǎo)致一個或多個胎盤母體葉緊密

2、粘連于蛻膜基底層甚至子宮肌層，稱為胎盤植入，如未達肌層稱為胎盤粘連，若穿透肌層則為胎盤穿透。整個胎盤面均發(fā)生植入者可造成胎盤不剝，一般出血不多，僅在試圖人工剝離時才發(fā)生出血；如果部分胎盤面發(fā)生植入導(dǎo)致胎盤部分剝離，使子宮不能有效宮縮可導(dǎo)致出血，往往需要急診手術(shù)切除子宮。3.胎盤胎膜殘留、血塊殘留部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留在宮腔內(nèi)，可影響子宮收縮導(dǎo)致出血。所以，耍重視胎盤娩出后的檢查。繼發(fā)于子宮收縮乏力導(dǎo)致血塊殘留，又會加重產(chǎn)后出血。?29?二、常見誘因多次人工流產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜炎、蛻膜發(fā)育不良、剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)史、前置胎盤、高齡

3、產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦等。有以上高危因素者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。三、胎盤因素引起產(chǎn)后岀血的臨床表現(xiàn)胎兒娩岀后，胎盤未娩出，而出現(xiàn)大量陰道流血，應(yīng)考慮胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。胎盤娩出后仔細檢查胎盤，如有胎盤或胎膜不全，應(yīng)考慮殘留。尤其應(yīng)注意有無副葉胎盤殘留，表現(xiàn)為胎膜胎兒面有斷裂的血管。四、胎盤因素引起產(chǎn)后出血的處理1?懷疑胎盤滯留時，應(yīng)立即檢查陰道和宮腔。如胎盤已剝離，應(yīng)迅速將胎盤取出。2?若胎盤粘連，可一手按壓宮底一手進入宮腔行徒手剝離胎盤，應(yīng)仔細檢查胎盤胎膜防止剝離不全，產(chǎn)后常規(guī)刮宮。3?如剝離有困難懷疑存在胎盤植入時，忌強行剝離，以免導(dǎo)致大出血。如出血

4、多，需手術(shù)切除子宮或行動脈栓塞治療。若出血不多，可保守期待治療，或行動脈栓塞治療、MTX治療。1.對胎盤胎膜殘留、血塊殘留者，應(yīng)行鉗刮或刮宮術(shù)。2.部分胎盤面發(fā)生植入導(dǎo)致胎盤部分剝離，使子宮不能有效宮縮可導(dǎo)致出血，往往需要急診手術(shù)切除子宮。五、胎盤因素引起產(chǎn)后出血的預(yù)防1.積極處理第三產(chǎn)程，而不是采用傳統(tǒng)的期待方法。傳統(tǒng)的期待方法屬于保守的生理性的處理，它包括：等待胎盤剝離征象和胎盤口行娩出，或靠重力或刺激乳頭。積極處理第三產(chǎn)程包括：在胎兒娩出前肩時就給予縮宮素，及時鉗夾切斷臍帶，支持、固定子宮的基礎(chǔ)上限制性地牽拉臍帶,胎盤娩岀后按摩子宮

5、。積極處理第三產(chǎn)程可以減少2/3的產(chǎn)后出血量，且不會增加手法剝離胎盤的需耍。2.仔細檢查胎盤胎膜是否完整，如懷疑不全，應(yīng)刮宮。3.分娩后應(yīng)常規(guī)檢查宮底，了解子宮的收縮狀況，如果子宮收縮不良應(yīng)進行子宮按摩，并靜脈點滴縮宮素促進宮縮。產(chǎn)后應(yīng)注意檢查產(chǎn)婦的生命體征和陰道出血情況，及早發(fā)現(xiàn)易于忽略的持續(xù)性緩慢出血。鼓勵產(chǎn)婦排空膀胱，鼓勵新生兒早吸吮，可反射性引起子宮收縮，減少出血量。-30-六、人工剝離胎盤操作步驟1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于了宮壁的胎盤邊緣。2?術(shù)者將四指并攏，用手的外緣緩慢的剝離附著的胎盤，直到整個胎盤從子宮壁分離

6、，另一只手協(xié)助按壓宮底。圖5-1人工剝離胎盤示意圖注：如剝離困難，或找不到疏松的剝離面而無法分離，可能是胎盤植入，應(yīng)停止剝離并轉(zhuǎn)院，不應(yīng)強行剝離穿破子宮導(dǎo)致大出血。3.抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出。4?探查宮腔，保證沒有胎盤殘留。5.肌注縮宮素20Uo七、產(chǎn)后胎盤胎膜殘留刮宮術(shù)操作步驟1?產(chǎn)后的子宮大而軟，刮宮極易穿孔，還可能增加產(chǎn)后出血量。產(chǎn)后不可以進行吸宮術(shù)。因為即使用最大號的吸管進行吸宮，也只能吸到產(chǎn)后子宮的一小部分，它的大小、形狀還會引起子宮穿孔。2?產(chǎn)后手取胎盤失敗，產(chǎn)后胎盤、胎膜粘連的病例，耍手纏繞紗布進行全血宮腔的擦

7、拭，或者使用大的、鈍頭的產(chǎn)科刮匙進行產(chǎn)后刮宮。3?術(shù)中有助手在產(chǎn)婦腹部按壓、固定宮底，以確保不發(fā)生子宮穿孔以及子宮內(nèi)翻。4?盲目、過度地刮宮會刮出子宮內(nèi)膜基底層，如果同時有宮腔感染，會導(dǎo)致宮腔粘連。圖5-2產(chǎn)后刮宮示意圖?31?