改良膽管空腸襻式吻合術(shù)的臨床應(yīng)用

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1、改良膽管空腸襌式吻合術(shù)的臨床應(yīng)用作者：劉清，王琦，連世杰，王亞林【摘要】目的探討改良的膽腸吻合術(shù)的近期療效。方法回顧性分析我院2005年開展的26例膽管空腸禪氏吻合術(shù)（Warren吻合）與2007年至今開展的17例改良的膽管空腸裸氏吻合術(shù)（Warren吻合）患者的臨床資料。結(jié)果所有患者住院期間均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。行Warren吻合術(shù)的2例患者分別于術(shù)后7、11個(gè)月發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫，1例患者于術(shù)后18個(gè)月B超檢查出膽腸吻合口處結(jié)石，此3例病程均有反復(fù)間斷性反流性膽管炎癥狀出現(xiàn)，二次手術(shù)均行改良后的Warren吻合術(shù)，隨訪至今無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生，最長(zhǎng)已達(dá)術(shù)后2年。結(jié)論改良的Wa

2、rren吻合術(shù)近期療效滿意，但遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察?！娟P(guān)鍵詞】Warren吻合術(shù);反流性膽管炎膽腸吻合術(shù)在臨床上應(yīng)用已有百年歷史，其目的是解除膽道狹窄，重建膽流通道，防止膽道返流。但是各種膽腸吻合術(shù)都有一些缺點(diǎn)和并發(fā)癥，膽總管十二指腸吻合術(shù)，由于術(shù)后遠(yuǎn)期效果較差，有學(xué)者明確指出該術(shù)式應(yīng)該廢除［1］。事實(shí)證明近幾年該術(shù)式已逐漸減少,膽管空腸吻合仍為主要術(shù)式。如何避免和減少反流性膽管炎、吻合口狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，成為肝膽外科醫(yī)生一直探討的問(wèn)題。我科自2005年起至今共有26例患者行膽管空腸襟氏吻合術(shù)（Wanen吻合），行改良吻合術(shù)17例患者，現(xiàn)進(jìn)行分析報(bào)告

3、。1臨床資料1.1一般資料26例行膽管空腸襟氏吻合術(shù)患者：男16例，女10例，年齡28?71歲,30?59歲者18例占69.87%。17例改良膽管空腸襟氏吻合術(shù)（Warren吻合）患者:男11例，女6例，年齡30~68歲,30?59歲者12例占70.59%1.2兩種術(shù)式病理類型詳見表1。1.3方法Warren吻合術(shù)是將離Treiz韌帶15~20cm處的空腸與膽管作側(cè)端吻合，離膽腸吻合口40cni將膽汁引流裡與近端空腸做側(cè)側(cè)吻合，在空腸的輸入祿、膽腸吻合口與腸腸吻合口間用7號(hào)細(xì)線結(jié)扎空腸，結(jié)扎的力度為剛使腸腔閉合為好。而改良Wanen吻合術(shù)不同點(diǎn)為離膽腸吻合口70cm將

4、膽汁引流褸與近端空腸做側(cè)側(cè)吻合。表1兩種術(shù)式病理類型分布（例）2結(jié)果所有患者住院期間均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)手術(shù)死亡病例。行Warren吻合術(shù)的2例患者分別于術(shù)后7、11個(gè)月發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫，1例患者于術(shù)后18個(gè)月B超檢查出膽腸吻合口處結(jié)石，此3例病程均有反復(fù)間斷性反流性膽管炎癥狀出現(xiàn)，2次手術(shù)均行改良后的Warren吻合術(shù)，隨訪至今無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生，最長(zhǎng)已達(dá)術(shù)后2年。3討論膽腸吻合術(shù)是治療膽道外科疾病、重建膽汁引流的重要方法，是膽道外科經(jīng)典術(shù)式［2］。但近年來(lái)其所帶來(lái)的并發(fā)癥也引起外科醫(yī)生強(qiáng)烈重視，專家們?cè)诜乐狗盗餍阅懝苎椎陌l(fā)生上做了許多嘗試，也衍生出許多術(shù)式，如間置空腸

5、膽管十二指腸吻合術(shù)、人工乳頭間置膽腸吻合術(shù)等［3］,但是不論是何種抗反流手術(shù)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，抗反流裝置逐漸失效，其弊端逐漸顯露，遠(yuǎn)期效果均不優(yōu)于經(jīng)典的Roux-en-Y吻合。推崇一時(shí)的各種抗反流手術(shù)又逐漸被放棄，目前重建膽道內(nèi)引流仍廣泛選擇主流的Roux-en-Y吻合術(shù)式［4］。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科梁力建課題組自2000年開始應(yīng)用改良膽管空腸襟式吻合術(shù)，至2006年12月，共行了166例改良膽管空腸禪式吻合術(shù)，改良裸式吻合基本取代了經(jīng)典的Roux-en-Y吻合術(shù)，是病例數(shù)最多的文獻(xiàn)報(bào)道。并通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果證明應(yīng)用改良膽管空腸禪式吻合優(yōu)于膽管空腸Roux-e

6、n-Y吻合［5］。本資料行Warren吻合術(shù)的2例發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫患者，膽腸吻合口處結(jié)石均行第2次手術(shù)，術(shù)中見膽汁引流禪蠕動(dòng)明顯減弱，甚至出現(xiàn)逆蠕動(dòng)到膽腸吻合口處，術(shù)中將美藍(lán)注入逆蠕動(dòng)起始的腸管部位，在打開的膽腸吻合口內(nèi)見到了美藍(lán)。拆除原膽汁引流襟與近端空腸側(cè)側(cè)吻合，延長(zhǎng)約30cm重新吻合，在改良的吻合術(shù)完成后術(shù)中持續(xù)觀察lOmin,先前的逆蠕動(dòng)約距膽腸吻合口處15cm處消失。術(shù)后隨訪至今無(wú)反流性膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生，最長(zhǎng)達(dá)2年。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，盲目延長(zhǎng)Roux腸裡并不能防止反流，而且Roux腸襟越長(zhǎng)越易發(fā)生扭曲、黏連，使腸內(nèi)容物滯留、細(xì)菌更容易定植和繁殖,更易發(fā)生反

7、流性膽管炎［6］。另外，Roux腸禪越長(zhǎng)，腸腸吻合口潰瘍發(fā)生率越高，而且影響小腸的吸收功能，認(rèn)為Roux腸律的長(zhǎng)度為40cm為宜。所遺憾的是我們未行延長(zhǎng)腸禪內(nèi)容物滯留程度、腸腔內(nèi)壓力測(cè)定，革蘭陰性細(xì)菌數(shù)量檢測(cè)。因?yàn)槟壳胺e累的病例數(shù)較少，僅屬于大膽嘗試的階段，希望以后有機(jī)會(huì)做更多的研究，可以明確的一點(diǎn)是,由于該術(shù)式減少了橫斷空腸的操作，避免了橫斷空腸后腸蠕動(dòng)功能的影響，所以手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，更利于術(shù)后胃腸道功能的早期恢復(fù)，明顯減少了膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)所導(dǎo)致的上腹飽脹、腹痛、嘔吐等不適癥狀［4］。理論上不切斷空腸，又無(wú)明顯影響腸道的電生