膽管空腸Roux-Y式吻合術.doc

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1、膽管空腸Roux-Y式吻合術窗體頂端膽管空腸Roux-Y式吻合術⑴在十二指腸上緣切斷膽總管，將膽總管或肝總管的端或側與空腸吻合，單側狹窄部作縱行剖開，以擴大吻合口⑵雙側狹窄作“Y”形切開⑶肝膽管狹窄的成形示意⑷肝膽管狹窄成形示意⑸復雜肝膽管狹窄成形⑹在十二指腸上緣切斷膽總管⑺關閉膽總管的遠端⑻在橫結腸系膜無血管區(qū)切開，將空腸遠端上提至肝門處吻合⑼空腸近端與空腸遠段行端側吻合，關閉腸系膜裂孔⑽空腸遠端的側面切小口與膽管吻合⑾膽管與空腸作單層外翻縫合⑿T形管經空腸引出⒀膽管與空腸吻合完畢圖1　膽管空腸Roux-Y式吻合術[適應證]1.膽總管、肝總管，或左、右

2、肝管炎癥狹窄梗阻者。2.肝內膽管結石，慢性復發(fā)性化膿性膽管炎，主要的肝管內結石已經清除，但在二級分支以上的肝膽管仍殘存有結石者。3.復發(fā)性膽管結石，膽管明顯擴大者。4.慢性復發(fā)性化膿性膽管炎，膽管明顯擴大者。5.膽管腫瘤切除后重建膽腸內引流者。6.膽管外傷離斷或外傷后瘢痕狹窄而致膽流中斷、受阻者。7.少數先天性肝外膽道狹窄或閉鎖。[術前準備]1.病人全身情況較差，肝功能經常受到一定損害，需予糾正。2.有膽道感染，或多有膽道反復感染史的，即使目前沒有臨床癥狀，隱性感染常有存在，術前宜應用抗菌藥物。3.少數經長期膽道外引流者，常有水和電解質失衡，術前均應適當

3、糾正。4.黃疸嚴重者，宜先作PTCD，待黃疸減輕，肝功能改善后再予手術。5.需注意凝血機制障礙的糾正。6.術前有腸蛔蟲癥者應予驅蟲。7.準備上消化道，術前24小時新霉素2g，每6小時一次口服。8.術晨下胃腸減壓管。[麻醉]一般選用硬膜外麻醉，必要時可用全麻。[手術步驟]1.體位　仰臥位，膽管區(qū)對準手術臺的腰部橋架。2.切口　右上腹經腹直肌切口，或右上腹正中旁切口。3.探查與顯露　進入腹腔，先行探查，確認膽道病變及有行膽管空腸Roux-Y式吻合術的指征后，按膽總管切開探查術介紹的方法，顯露肝門部膽總管區(qū)。4.切開膽管，處理膽管病變　切開十二指腸肝韌帶，顯露

4、膽總管，在管壁縫兩針牽引線，左右各一。在牽引線間先穿刺獲膽汁后，縱行切開膽總管；病變主要在上段，切口應盡量向上；根據需要剖開肝總管及左、右肝管，以有利于清除肝內結石及肝門部狹窄。肝門部的狹窄應該切開整形[圖1⑴～⑸]。結石應用取石鉗鉗取，刮匙刮出，泥砂石用生理鹽水沖洗，用膽道鏡伸入察看肝內膽管病變情況。如有結石殘留，可用摘石籃套取，或于結石旁置細導管備術后灌注溶石。5.橫斷膽總管　為避免膽總管盲端綜合征，建立新膽腸通道前必須橫斷膽總管。橫斷前應確定膽總管遠端是否通暢。橫斷部位以在十二指腸上緣為宜。膽總管左側為肝固有動脈，后面為門靜脈，相互為鄰，其間有疏松

5、結締組織相連。橫斷膽總管需根據膽總管壁的特征及膽總管與周圍粘連情況而定。若膽總管無明顯炎癥水腫，周圍無明顯疤痕粘連，解剖結構清楚，可從右側緣開始分離膽總管，有時從右緣及左緣向后壁中央分離會師。應用鈍頭止血鉗，鉗尖朝上，緊貼膽總管壁逐步進行。隨時注意勿損傷門靜脈。膽總管橫斷部位不宜太高，因易損傷門靜脈；但若太低，則易損傷胰腺致較多出血。膽總管的分離無需太長，0.5cm即可，以免殘端缺血。若膽總管輕度炎癥水腫，周圍有粘連，可先緊貼膽總管壁注入適量生理鹽水，而后以上法橫斷膽總管。若膽總管壁厚，與周圍致密粘連無法分離，可將膽總管內膜切開達膽總管壁外的平面，邊縫、

6、邊扎、邊切、邊牽，橫行擴大切口，逐步橫斷膽總管[圖1⑹]。關閉膽總管遠端，如膽總管直徑小于1.5cm，其遠端用4-0號絲線作8形貫穿縫扎關閉。如膽總管直徑大，膽總管壁厚，其遠端可用絲線作間斷或連續(xù)縫閉[圖1⑺]。如果膽總管遠端不能通過2號膽道擴張器，可酌情作俄狄括約肌成形術，或不切斷膽總管。在橫斷膽總管過程中，若不慎撕裂門靜脈，可先提緊肝十二指腸韌帶止血帶，用示指和拇指捏緊門靜脈撕裂處，吸凈手術野積血，捏壓門靜脈裂孔的近肝門端，用5-0無損傷血管縫線連續(xù)或間斷縫補，可以止血。膽總管近端暫用無損傷鉗夾住，或用紗布將管腔暫時堵塞，以免膽汁流入腹腔。6.切斷空

7、腸上段　提起橫結腸，順其系膜向下，找到十二指腸空腸曲。在距十二指腸懸韌帶約15cm處切斷空腸，但要注意保留空腸系膜上的第一支空腸動脈，切斷第二支空腸動脈，分離切斷結扎空腸系膜，使空腸遠段有足夠的游離度，以上提行膽腸吻合后不存在張力為度。吻合時一般不宜用空腸斷端，因其不一定適合于膽管的口徑，手術后容易發(fā)生吻合口狹窄。將游離的空腸遠端縫合關閉，經結腸后提至肝門準備吻合[圖1⑻]。7.空腸近切端與遠段空腸側切口吻合　將遠段空腸上提60cm處與空腸近端行側端吻合?？漳c膽管臂以45～50cm為宜，過短空腸內容有逆入膽道可能，過長則腸袢發(fā)生屈曲而增加膽道內壓。吻合口

8、內層用絲線間斷全層縫合，外層用細絲線間斷漿肌層縫合?？p合畢后，將空腸近端與空腸遠