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《腎內(nèi)科典型護理案例》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、腎內(nèi)科典型護理案例一、自我介紹×××（相應稱謂），您好！我是腎內(nèi)科的護士×××，今天我負責的床位是是××至××現(xiàn)在我匯報的病人是××床病人，他（她）是位×××患者二、患者病情床號：33床姓名：吳XX性別：男年齡：76歲籍貫：江蘇管床醫(yī)生：范主任曹醫(yī)生入院日期：2012-07-26入院醫(yī)療診斷：1.慢性腎衰竭（尿毒癥期）；2.糖尿病腎??；3.高血壓3級（極高危）；4.心功能Ⅳ級主訴：夜尿增多5年余，咳嗽氣喘辦發(fā)熱3天現(xiàn)病史：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)夜尿增多，每夜3-4次，診斷為慢性腎衰竭（尿毒癥期），
2、以后規(guī)律行血液透析治療，一周3次。3天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰伴胸悶氣喘，咳白色帶血絲粘痰，并發(fā)熱，最高體溫38..3℃.夜間不能平臥，遂來院急診，予吸氧、抗感染、強心、透析、降糖、擴血管等治療，為進一步診治，收入我科。病程中患者有乏力納差，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無胸痛，睡眠欠佳，尿量100ml，大便正常。過去史（疾病史，用藥史，手術史，過敏史）：既往有糖尿病病史18年，平時注射諾和靈胰島素，血糖控制可。高血壓病史15年，平時服用拜新同30mgQd，血壓控制不佳，有輸血史，否認“肝炎、結核”等傳染
3、病病史，有前列腺切除史，無食物藥物過敏史，預防接種隨社會。家庭遺傳史：否認家族性、遺傳性疾病史。日常生活規(guī)律及自理程度：1.飲食情況：平時飲食規(guī)律，以蔬菜和優(yōu)質蛋白為主，一日三餐，飲食清淡易消化。發(fā)病以來食欲差。2.休息與睡眠情況：睡眠每天5~6小時。近日夜間不能平臥。3.排泄情況：大便每日1次，顏色正常，尿量100ml/日。目前需使用便器床上解大小便。4.日?；顒优c自理情況：平時活動不多，在家看看報紙、電視。發(fā)病以來臥床休息為主，能在床上進行主動運動，四肢活動不受限，自理能力評分ADL評分55分
4、。5.嗜好：無煙酒不良嗜好。心理社會資料（包括心理狀態(tài)、對疾病的認識、個人工作學習情況、經(jīng)濟與家庭支持系統(tǒng)等）感覺病情較重，擔心疾病預后，退休多年，有子女輪流照看，家庭關系和諧。二、身體評估（包括生命體征、身高、體重、一般狀況、心肺腹部體檢等陽性體征、?？魄闆r）T36.8℃，P80次/分，R20次/分，Bp160/80mmHg，身高170cm，體重臥床神志清，精神萎靡，貧血貌，半坐體位，推入病房。全身皮膚粘膜無黃染、瘀斑，淺表淋巴結未觸及腫大。兩耳聽覺下降，余頭部及五官檢查無異常。兩肺呼吸音粗，兩肺
5、聞及彌漫性干濕羅音。心率80次/分，律齊。左前臂見一成熟動靜脈內(nèi)瘺，可聞及血管雜音。腹部檢查無異常。四肢肌力正常。雙下肢中度水腫。三、主要輔助檢查的陽性結果生化檢查：尿素16.9mmol/L，肌酐652umol/L，C反應蛋白16.3mg/L，PTH232.3pg/ml尿常規(guī)：蛋白+++，隱血+心肌標志物：肌鈣蛋白0.74ug/L，B型利鈉肽3331.9pg/L床邊胸片示：慢支伴兩下肺感染，主動脈型心臟心電圖示：1.竇性心律，2.完全性左束傳導阻滯痰培養(yǎng)：白假絲酵母菌++四、目前的主要治療方案患者低
6、鹽低脂飲食，給予易善復靜脈點滴保肝，呋塞米靜脈注射利尿。阿司匹林<拜阿司匹林>0.1gpoqn；單硝酸異山梨酯緩釋片<依姆多>30mgpoqd；呋塞米片20mgpoqd；螺內(nèi)酯片20mgpoqd；多烯磷脂酰膽堿膠囊<易善復>2#potid；氯沙坦鉀<科素亞>50mgpoqd；地高辛0.125mgqd。五、主要護理問題氣體交換受損：與肺部感染及肺淤血有關。胸痛：與心肌缺血有關。體液過多：與體循環(huán)淤血所致的水鈉儲留有關。活動無耐力：與心排血量下降及心肌氧的供需失調有關。皮膚完整性受損的危險：與水鈉儲留及
7、長期臥床有關。焦慮：與擔心疾病預后有關。知識缺乏：缺乏疾病相關知識。六、主要護理措施（突出該患者護理的重點、個性化護理措施，含需考核的護理操作）1.患者絕對臥床休息，搖高床頭，取半臥位休息，給予氧氣4L/min吸入，協(xié)助完成日常生活需要。2.給予低鹽（每日攝鹽低于3g）低脂、優(yōu)質蛋白、豐富維生素清淡飲食，少食多餐，避免過飽。多進食含鉀鹽豐富的食物如桔子、香蕉等。3.遵醫(yī)囑準確用藥：及時準確使用抗生素、保肝藥、利尿劑、抗凝藥、洋地黃制劑，觀察用藥療效及副反應。使用抗凝劑期間觀察實驗室指標、皮膚粘膜有無
8、出血情況。4.病情觀察：心電監(jiān)護，正確設定報警范圍；嚴密觀察生命體征，監(jiān)測心率、心律、血壓、尿量、實驗室指標，準確記錄出入量；觀察胸悶、咳嗽、咳痰、胸痛、氣喘等癥狀變化及呼吸音改變、水腫改善情況。觀察有無栓塞的癥狀、體征。1.每日協(xié)助擦洗，保持皮膚清潔、干燥，2小時翻身1次；給予踝泵運動及床上活動雙下肢，每日3~4次，每次5分鐘；腹部順時針沿臍周環(huán)形按摩腹部促進腸蠕動；活動時觀察病人有無胸悶氣喘等異常情況。2.經(jīng)常與患者溝通，告知病情相關知識及治療方法，耐心回答疑問，
