京鐵安監(jiān)電(2011)72號

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1、北京鐵路局網(wǎng)絡電報京鐵安監(jiān)電[2011]72號特提特急加急平急★領導簽發(fā)??主送：局管內(nèi)各單位抄送：局內(nèi)各處室發(fā)報單位局安全監(jiān)察室　核稿人劉文智　　擬稿人陸傳貴電話20121　發(fā)報時間　標題:??事故通報一、事故概況2011年1月10日11時39分，石家莊電務段保定信號車間北河店信號工區(qū)信號工張旭在京廣線北河店站南頭10號道岔處清掃維修作業(yè)時，被下行通過的K749次客車刮碰后死亡，構(gòu)成作業(yè)人員車輛傷害鐵路交通一般B1類事故。二、事故原因及責任認定經(jīng)調(diào)查，造成這起事故的直接原因是信號工張旭在未設防護的情況下，單人擅自上道作業(yè)，違反了路局《防止機車、車輛人身傷害安全措施》（京鐵安監(jiān)[20

2、06]247號）第7條“上線作業(yè)應首先設好安全防護，未設防護嚴禁作業(yè)”；《北京鐵路局營業(yè)線上線作業(yè)安全防護管理辦法》（京鐵安監(jiān)[2010]546號）第5條“凡上線作業(yè)必須設置好防護，未設置防護嚴禁上線”的規(guī)定，對這起事故負全部責任。依據(jù)《鐵路交通事故處理規(guī)則》第六十八條規(guī)定，列石家莊電務段責任職工死亡一般B1類事故，中斷安全成績。三、事故教訓這起事故發(fā)生在新年伊始全局干部職工正在深入貫徹全路工作會議精神之際，暴露出石家莊電務段在人身安全管理、宣傳教育、現(xiàn)場控制和安全責任制落實等方面存在一系列問題，教訓極其深刻。1.單人上線作業(yè)未按規(guī)定設置防護。當日工長指派信號工張旭配合工務對站內(nèi)道岔

3、整修工作量進行調(diào)查后，張旭在既沒有佩戴“列車接近報警接收機”，也沒有采取任何安全防護措施的情況下，擅自對10號道岔進行整修，被列車刮碰死亡。2.班組對上線作業(yè)安全防護管理不到位。北河店信號工區(qū)對天窗點外單人上線巡視檢查安全預想和提示不夠，卡控不力。當日該工區(qū)安排3人在北河店站北咽喉進行巡視檢修作業(yè)，行車室雖設有駐站防護員，但對張旭在南咽喉單人上線作業(yè)不知道，且在作業(yè)期間還有離崗現(xiàn)象。3.車間日常安全盯控不到位。保定電務車間對單人上線作業(yè)沒有建立規(guī)范的安全卡控措施和辦法，日常失察失管失控。車間10名干部2010年12月以來對北河店工區(qū)作業(yè)僅發(fā)了1張設備質(zhì)量的白牌問題。4.石家莊電務段日

4、常安全管理不到位。一是人身安全教育培訓走過場。職教科在元月份組織的人身（電氣化）安全培訓考試，只是下發(fā)通知、提出要求，造成個別工區(qū)不培訓，只是職工間互抄試卷；二是安全關鍵盯控檢查走過場。個別科室的干部安管系統(tǒng)寫實規(guī)定每月3次，突擊在2天中檢查完成，分別一天填寫3次和一天填寫兩次；三是自控型班組管理流于形式。段有關管理部門深入檢查不夠，造成個別班組不按規(guī)定召開班前安全預想會，不按規(guī)定填寫班組管家?guī)さ膯栴}突出。四、事故處理根據(jù)《北京鐵路局鐵路交通事故和生產(chǎn)安全事故責任追究辦法（試行）》（京鐵人[2011]5號）規(guī)定，對相關責任人員做出如下處理：1.對負有領導責任的石家莊電務段段長徐建元、

5、黨委書記侯友清分別給予行政記過處分；2.對負有安全管理責任的主管安全副段長孟軍海給予行政記大過處分；3.同意石家莊電務段對其他相關責任人員的處理意見：⑴給予安全科科長謝永江行政降級處分；給予安全科副科長李富軍行政撤職處分；⑵給予信號技術科科長馮吉鎖行政降級處分；分別給予勞動人事科科長胡英民、職工教育科科長靳寶軍行政警告處分；⑶給予保定車間主任蔡柯文、車間黨支部書記張士平行政降級處分；給予保定車間主管安全副主任臧忠義行政撤職處分。⑷給予保定車間北河店信號工長張坤撤職處分。五、路局要求1.認真吸取事故教訓。各單位要立即將這起事故記名式傳達到全體干部職工，舉一反三，深刻吸取事故教訓。廣泛深

6、入發(fā)動干部職工眼睛向內(nèi)，深刻反思查擺自身作業(yè)和安全管理等方面存在的隱患問題，制定整改措施，防患于未然。2.進一步規(guī)范上線作業(yè)防護管理。各系統(tǒng)、各單位要針對現(xiàn)場作業(yè)的實際，認真落實《北京鐵路局營業(yè)線上線作業(yè)安全防護管理辦法》和《北京鐵路局單崗單人作業(yè)人身安全防控管理規(guī)范》要求，進一步完善單人單崗作業(yè)和系統(tǒng)間配合作業(yè)安全卡控管理辦法，明確上線配合作業(yè)時聯(lián)系方式、現(xiàn)場防護和同去同歸等相關措施及辦法。3．強化職工勞動保護措施。各單位要按照《北京鐵路局JTW-1型列車接近無線語音提示系統(tǒng)管理辦法》（京鐵安監(jiān)[2007]403號）文件要求，按照配發(fā)范圍規(guī)定配足列車接近無線語音提示系統(tǒng)接收機。各單

7、位、各部門要加大檢查力度，對不按規(guī)定佩戴使用的要按人身苗子納入考核。有關單位使用具有對講功能的接收機要立即停止使用和更新。4．強力開展勞動安全隱患攻關治理。為吸取這起職工死亡事故教訓，根據(jù)路局1號文件和勞動安全專項整治工作部署，路局決定自即日起至2月底組織開展一次以防止機車車輛傷害、防觸電人身傷害為主攻方向的“學、對、達”標人身安全專項檢查治理活動。人身安全專項檢查活動要領導親自帶隊，落實領導責任、部門責任、檢查人員責任，做到有計劃安排、有領導檢查、有問題