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1、急性左心功能衰竭臨床路徑(2009年版)一、急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為急性左心功能衰竭(ICD-10:I50.1)(二)診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年),《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》1.臨床表現(xiàn):呼吸困難(端坐呼吸)。2.體征:肺部干濕性羅音。3.輔助檢查:胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn),超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下,心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)。(三)治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年),《歐洲急
2、性心力衰竭臨床診療指南》1.一般治療:取坐位,吸氧,心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測(cè)。2.急救措施:根據(jù)病情使用嗎啡。3.消除肺淤血的治療措施:利尿劑和血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。4.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的措施:若血壓降低(收縮壓≤90mmHg),使用血管活性藥物。5.洋地黃制劑的應(yīng)用:無(wú)禁忌證、必要時(shí)可使用。6.其他藥物:解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。7.原發(fā)病的治療:治療原發(fā)病和誘因。8.非藥物治療措施:必要時(shí)可給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸、血液超濾等治療。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:I50.1急性左心功能衰竭疾病編碼。2.如患有其他非心血管
3、疾病,但在住院期間不需特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時(shí),可進(jìn)入路徑。(六)必需的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)。2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標(biāo)志物(如BNP或NT-ProBNP)、血清心肌損傷標(biāo)志物(如TNT或TNI、CK-MB)、凝血功能、D-二聚體、血?dú)夥治觥?.心電圖、心電監(jiān)測(cè)、床旁胸片及超聲心動(dòng)圖。(七)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀緩解,可平臥。2.生命體征穩(wěn)定。3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。4.原發(fā)病得到有效控制。(八)變異及原因分析。1.病情危重,需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。3.合并心肌缺血
4、或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。4.合并嚴(yán)重感染不易控制者。5.等待外科手術(shù)。二、急性左心功能衰竭臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為急性左心衰竭(ICD-10:I50.1)患者姓名:性別:年齡:門診號(hào):住院號(hào):住院日期:年月日住院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時(shí)間:年月日時(shí)分到達(dá)急診時(shí)間:年月日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診科30分鐘內(nèi)到達(dá)急診科30-120分鐘主要診療工作□完成病史采集與體格檢查□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對(duì)其作出評(píng)價(jià)□生命體征監(jiān)測(cè),完善檢查□對(duì)急性左心衰作出初步診斷和病情判斷□向患者家屬交待病情□心內(nèi)科??漆t(yī)師會(huì)診□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)□血氧飽和度監(jiān)測(cè)□完善檢查
5、□進(jìn)一步搶救治療□盡快收入監(jiān)護(hù)病房住院治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)□血氧飽和度監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑:□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖□血?dú)狻⒀R?guī)、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖□靜脈應(yīng)用利尿劑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護(hù)理□特級(jí)護(hù)理□重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等)□吸氧□臥床□記24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑:□調(diào)整血壓藥物□快速房顫者糾正心律失常藥物□嗎啡3-5mgiv(酌情)□拍床旁胸片□做床旁超聲心動(dòng)圖□糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂主要護(hù)理工作□協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)□入院宣教□靜脈取血□心衰護(hù)理常規(guī)□特級(jí)護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有,原因:1.2
6、.□無(wú)□有,原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療活動(dòng)□上級(jí)醫(yī)師查房□制訂下一步診療方案□完成病歷書寫□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□進(jìn)一步完善檢查□對(duì)各系統(tǒng)功能做出評(píng)價(jià)□密切觀察生命體征□上級(jí)醫(yī)師查房□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□根據(jù)病情調(diào)整診療方案□復(fù)查有關(guān)檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄□根據(jù)病情調(diào)整診療方案□心衰常規(guī)治療□復(fù)查電解質(zhì)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護(hù)理□特級(jí)護(hù)理□重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等)□吸氧□臥床□記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑:□利尿劑□擴(kuò)血管藥□升壓藥(必要時(shí))□糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂□抗
7、心律失常(必要時(shí))□抗菌藥物(必要時(shí))□復(fù)查血?dú)?、電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護(hù)理□特級(jí)護(hù)理□重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等)□吸氧□臥床□記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑:□復(fù)查床旁胸片(酌情)□復(fù)查電解質(zhì)□用藥同前□完善有關(guān)檢查如尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等長(zhǎng)期醫(yī)囑:□心力衰竭常規(guī)護(hù)理□特級(jí)護(hù)理□重癥監(jiān)護(hù)(持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等)□吸氧□臥床□記錄24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑:□復(fù)查床旁胸片(酌情)□復(fù)查電解質(zhì)□用藥同前,根據(jù)情況調(diào)整主要護(hù)理工作□心力衰竭常規(guī)護(hù)理□特級(jí)護(hù)理□靜脈取血□心