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1、病例一患者，女,20歲。行為異常、多疑6年,因近10個(gè)月少語,睡眠差入院,診斷為“有精神病狀的抑郁癥”。檢查:T36.8℃,P96次/min，BP132/82mmHg,既往體健,無藥物過敏史，無血壓病史。入院后給予氯氮平片,中午150mg,晚225mg,用藥期間監(jiān)測血壓正常。氯氮平治療13d后加用氟西汀分散片,20mg。聯(lián)合用藥第2天患者血壓升高到150/105mmHg,36.2℃,P94次/min，血常規(guī)檢查正常，患者主訴輕微頭昏，無惡心嘔吐、頭痛及其他不適。入院第21天，氯氮平減:中午125mg,晚200mg;氟西汀分散片加量:早40mg。劑量調(diào)整后,血壓升高到160/110mmHg
2、?；颊甙察o合作,情緒偏低,當(dāng)日多次監(jiān)測血壓，波動于130～160/80～110mmHg,未給予抗高血壓治療。次日停用氟西汀分片,氯氮平進(jìn)一步減量:中午100mg,晚175mg。2d后血恢復(fù)至130/80mmHg,患者自覺情緒低落有明顯改善。改氯氮平+碳酸鋰治療,氯氮平劑量:中午25mg,晚125mg;碳酸鋰劑量:中午0.5g,晚0.5g。血壓無明顯波動，2個(gè)月好轉(zhuǎn)出院。1．抑郁癥的藥物治療：氟西汀，氯氮平2.判斷藥物不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)患者既往無高血壓病史,治療前血壓正常。氟西汀聯(lián)合氯氮平治療后,患者出現(xiàn)頭暈,血壓升高到150/105mmHg。氯氮平減量、氟西汀增量后,血壓繼續(xù)升高至160/1
3、10mmHg。停用氟西汀,氯氮平進(jìn)一步減量,2d后患者血壓恢復(fù)正常,因此考慮患者的血壓升高與氟西汀及氯氮平均有關(guān)系。合并氟西汀1d后即發(fā)現(xiàn)血壓升高;氟西汀加量、氯氮平減量后血壓繼續(xù)升高;停用氟西汀、繼續(xù)服用氯氮平,血壓正常,故認(rèn)為氟西汀分散片致高血壓的可能性大,但也不排除兩藥聯(lián)用所致。3.是否為5-羥色胺綜合征氟西汀為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,可以引起5-羥色胺綜合征,其典型表現(xiàn)有心動過速、高血壓和高熱等。該患者體溫、心率正常,可排除由氟西汀片引起的5-羥色胺綜合征的可能。4.結(jié)論：氟西汀分散片和(或)氯氮平片引起血壓升高明顯,但其機(jī)制不明,有待進(jìn)一步研究。病例二患者，女，54歲，2
4、年前起無明顯誘因出現(xiàn)呼困難,伴全身大汗、乏力,雙下肢水腫.去年起出現(xiàn)呼吸難伴意識喪失,全身紫紺,機(jī)械通氣治療好轉(zhuǎn)。今年初呼吸困難再次加重入院。既往有高血壓病、2型糖尿病、混型高脂血癥、酒精肝、腎功不全、腎結(jié)石等病史。檢查:血壓正常,口唇紫紺,頸靜脈充盈,鞏膜黃染,雙下肺叩診呈實(shí)音,呼吸音減弱,腋前線以外可聞及濕羅音.心界向左下擴(kuò)大,心率71次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟,肝肋下4cm,質(zhì)中,脾肋下未及,腎區(qū)無叩擊痛,移動性濁音陰性,雙下肢重度水腫,雙側(cè)足背動脈搏動消失.超聲提示雙側(cè)胸腔積液?？紤]主要診斷:①冠心病,不穩(wěn)定型心痛,心功能不全,心功能3～4級；②胸腔積液
5、原因待查(心能不全?腫瘤?結(jié)核?)入院后經(jīng)改善心肌供血及心功,降壓、降糖、調(diào)脂等治療,上述癥狀好轉(zhuǎn)。住院20天突發(fā)吸困難伴意識喪失,經(jīng)簡易呼吸器輔助呼吸好轉(zhuǎn)。10天后再次無誘因出現(xiàn)上述癥狀,緊急氣管插管、機(jī)械通氣、吸氧后有好轉(zhuǎn)，但仍有呼吸困難。經(jīng)詳細(xì)詢問病史,患者因腎絞痛口服鹽酸曲馬多150～250mg/d長達(dá)4年，于今年初自行停用。此后每次呼吸困難時(shí),給予鹽酸曲馬多25～50mg口服,約3min內(nèi)癥狀緩解。同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉、多巴胺以及利尿、強(qiáng)心等措施控制心衰,癥狀好轉(zhuǎn)。后家屬強(qiáng)烈要求聽從戒毒科會診意見，減少鹽酸曲馬多用量，患者戒斷癥狀控制不佳，最終死于感染性休克引起的多臟器功能衰竭。
6、討論1.曲馬多：成癮性與戒斷癥狀鹽酸曲馬多是一種臨床上常用的麻醉性鎮(zhèn)痛處方藥.正常人每日服用曲馬多200mg,約半年后會產(chǎn)生藥物依賴;如每日服用300~400mg甚至更多,可短期內(nèi)成癮.長期大劑量服用可致中樞神經(jīng)興奮,呼吸抑制,并可產(chǎn)生耐受性和成癮性及其他不良反應(yīng).本例患者因腎絞痛口服曲馬多成癮,突然停藥產(chǎn)生呼吸困難.入院時(shí)因患者隱瞞病情,突發(fā)呼吸衰竭,幸而及時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣,暫時(shí)挽救了生命.2.治療心衰、腎衰、感染。3.死亡原因：戒斷癥狀漸加重,同時(shí)肺部感染及腎衰加重,最終因感染性休克導(dǎo)致多臟器功能衰竭而亡.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn):①詢問病史要全面詳細(xì),以免漏診;②藥物成癮患者應(yīng)先治療其他危及
7、生命的疾患,如心衰、感染等,待治愈或控制良好后,再到戒毒所進(jìn)行正規(guī)戒毒治療;③及時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣可挽救呼吸衰竭患者生命,但呼吸機(jī)相關(guān)肺炎不能完全避免,且治療困難,尤其合并腎功能不全時(shí),可能發(fā)展為致死性感染;④慎用鹽酸曲馬多,防止長期服用導(dǎo)致依賴,特別是對于曾有阿片類物質(zhì)依賴基礎(chǔ)的患者,更需防止形成新的藥物依賴.病例三患者男,85歲。有帕金森病史3年，服用美多巴超過半年。美多巴劑量早250mg、中、晚各125mg。入院前連續(xù)4個(gè)
