老年女性胸痛待查病例討論.ppt

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1、病例匯報老年女性胸痛待查一例海淀醫(yī)院心內科姚靖2016年12月25日李某某女性77歲305921主訴：右側胸痛1周，活動時喘息3天現病史：1周來無誘因出現胸痛，位于右側肩背部及右腋下，持續(xù)性鈍痛，偶有輕咳、少痰，深呼吸及咳嗽時胸痛加劇，無胸悶、心悸，無頭暈、乏力，無暈厥、意識喪失，無下肢浮腫，體力活動未受限；3天來胸痛減輕，范圍縮小至右側肩胛下區(qū)約手掌大小，活動時有輕度喘息，休息10余分鐘緩解，來診。既往史：冠心病不穩(wěn)定性心絞痛16年，8個月前CAG：LM+三支病變，RCA植入支架3枚，規(guī)律治療；2

2、型糖尿病16年；左下肢靜脈血栓形成4年；右上肢靜脈血栓形成4年；高血壓1年；支氣管哮喘多年。否認藥敏史。個人史：不嗜煙酒。婚育史：19歲結婚，育3子體健，配偶患高血壓、糖尿病。家族史：父母高齡死亡，1兄患高血壓，1姐患糖尿病。查體：T:36.4℃，P:76次/分，R:19次/分，體重:54Kg。神清語利，體位自主，BP：146/70mmHg，口唇不紺，雙肺呼吸音稍低，可聞及少量散在哮鳴音，右下肺可聞及少量濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，心臟不大，心音有力，心律齊，HR：76次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性

3、雜音，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖（入院）：竇性心律，正常心電圖。初步診斷：胸痛肺部感染？肺栓塞？支氣管哮喘冠心病不穩(wěn)定性心絞痛支架術后2型糖尿病高血壓1級高脂血癥深靜脈陳舊血栓形成診療方案：吸氧心電監(jiān)護測血壓阿司匹林0.1gqd氯吡格雷75mgqd比索洛爾5mgqd瑞舒伐他汀10mgqn纈沙坦80mgqd抗炎、霧化平喘、祛痰治療。急查化驗：血常規(guī)：WBC:15.62×109/L，HB:122g/L，PLT:298×109/L，N:82%；凝血5項：D-D：5.336ug/

4、ml；血氣分析：PH:7.411，PO2:71.4mmHg，PCO2:41.1mmHg，SO2:94%，BE:0.9mmol/L；心肌酶、電解質、腎功能、TNT、BNP均正常。急查輔助檢查：胸部CT平掃+高分辨：右肺下葉炎性感染，右側胸腔少量積液，輕度肺間質改變；床旁心彩超：靜息狀態(tài)下室壁運動未見異常，主動脈瓣反流（輕度），左室舒張功能減低，EF：60%；床旁下肢靜脈超聲：雙側腘及脛后靜脈附壁血栓形成（左側為著）；床旁胸部B超：胸腔未見明顯積液。冠狀位MIP（最大密度投影）確定診斷：肺栓塞肺部感染支

5、氣管哮喘冠心病不穩(wěn)定性心絞痛支架術后2型糖尿病高血壓1級高脂血癥下肢靜脈血栓形成治療方案：根據危險分層，暫不考慮急診靜脈溶栓及介入治療，繼續(xù)依諾肝素抗凝，加用華法林口服抗凝；加強監(jiān)護，監(jiān)測血氣分析及凝血功能，完善免疫相關檢查。急性PE患者早期死亡風險分層早期死亡風險風險指標和評分休克或低血壓PESI分級III-V或sPESI＞1影像學提示右心功能不全心臟實驗室生物標志物高++++中中-高-+雙陽性中-低-+一個（或沒有）+低--雙陰性查房目的：抗凝治療方案？NOACs是否適合？雙聯抗血小板藥物是否繼

6、續(xù)？如仍需雙抗，是否恢復替格瑞洛？是否需要復查冠脈造影？ThankYou！