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1、第六講：病例討論--胸痛、心尖球形綜合征賀桂彬病例1簡要病史：女，43歲，2010年11月2日11:00入院既往否認“高血壓病、糖尿病”等入院前一周出現(xiàn)低熱腹瀉1天，未經(jīng)治療自行好轉(zhuǎn)入院前18小時上樓梯時突然出現(xiàn)胸痛，呈壓榨感，持續(xù)2-3小時經(jīng)休息好轉(zhuǎn)，但有持續(xù)性胸悶，次日到院就診，收住BP:91/64mmHg門診心電圖（心電圖1）：急性前間壁、高側(cè)壁心肌梗死，3度房室傳導(dǎo)阻滯，室性加速性自主心律WBC:11.15*109N:79%CKMB：68u/L心電圖12010.11.02-10:52竇性心律+異位心律急性前間壁、高側(cè)壁心肌梗死？完全性房室分離，心房率130bpm,心室率65bpm
2、室性加速性自主心律心電圖22010.11.02-12:00竇性+異位心律完全性房室分離，心房率130bpm,心室率65bpm急性前間壁、高側(cè)壁心梗（左主干病變？）右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖32010.11.03-08:202010.11.03-6:40突發(fā)阿斯綜合征，患者意識短暫喪失小便失禁，給予床邊臨時起搏置入術(shù)心電圖42010.11.04-08:50竇性心動過速高側(cè)壁異常Q波右束支傳導(dǎo)阻滯QRS低電壓ST-T改變心肌酶22010.11.14心超12010.11.04心超22010.11.8心超32010.11.11冠脈造影正常病毒抗體陰性住院后診療基本過程入院診斷：急性前間壁、高側(cè)壁心肌梗
3、死？心源性休克阿斯綜合癥，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，室性加速性自主心律心功能Ⅳ級（NYHA）重癥心肌炎？心尖球形綜合征？入院第一天，按急性冠脈綜合征處理第二天，心源性休克（低血壓，少尿等），阿斯綜合征發(fā)作，行床邊臨時起搏治療第三天，病例討論后，按照病毒性心肌炎處理，及對癥治療行CAG檢查：正常隨訪一年，無不適主訴，復(fù)查心超及心電圖未見明顯異常病例討論急性心肌梗死心尖球形綜合征重癥心肌炎病例1小結(jié)診斷：重癥病毒性心肌炎（酷似心肌梗死）女性，43歲，有病毒感染的病史發(fā)病酷似“ACS”，但心電圖恢復(fù)較快，心肌酶呈輕度升高，且無冠心病的危險因素床邊心超：提示心尖部收縮乏力，室間隔上部和左室后壁收縮相對增
4、強，7天后心超提示收縮正常CAG提示：正常激素等治療有效但須與心尖球形綜合征鑒別病例2：短期內(nèi)消失的室壁瘤病例報告者：王南曄（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）點評專家：楊躍進（阜外心血管病醫(yī)院）劉曉慧（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）徐亞偉（上海市第十人民醫(yī)院）病歷摘要男性，72歲，因打牌情緒激動“突發(fā)胸悶、憋氣4小時”入院。既往高血壓病史4年。入院查體未見明顯異常。輔助檢查：心電圖：V1~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，Ⅰ、avL、V1~V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05~0.2mV。心肌標(biāo)志物：肌酸激酶732U/L、肌酸激酶同工酶19.5ng/ml、乳酸脫氫酶176U/L、肌鈣蛋白I1.46ng/ml
5、。超聲心動圖：節(jié)段性室壁運動異常，左心尖巨大室壁瘤（約57×38mm），左室增大，左心功能減低（LVEF37％）。診治過程入院診斷：急性廣泛前壁心肌梗死。冠脈造影顯示前降支近中段節(jié)段性狹窄約50％；左主干、回旋支、右冠脈管腔無狹窄。住院期間，心肌酶始終無明顯增高。入院第九天超聲心動圖顯示，心功能恢復(fù)、室壁瘤消失。隨訪三月時心電圖尚未恢復(fù)正常，無胸悶、胸痛發(fā)作。圖示：應(yīng)激性心肌病---心尖球樣改變討論與點評王南曄應(yīng)激性心肌病于1990年由日本的Dote等首次報道，患者大多發(fā)病前遭受嚴重的精神或軀體刺激。主要特征：（1）突發(fā)胸痛或呼吸困難、心悸、暈厥；心電圖多導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高、T波倒置、Q
6、RS波群異常；輕度心肌酶升高；超聲心動圖示左室心尖部及中段呈氣球樣膨出，室壁運動明顯減弱、消失或呈矛盾運動；左室射血分數(shù)明顯減低；冠脈造影無明顯冠脈狹窄；可復(fù)性心尖部球樣擴張伴運動消失，預(yù)后良好。（2）女性多見，國內(nèi)推測約1％的“急性心肌梗死”實為本病。（3）從解剖上看，左室心尖部無3層心肌環(huán)繞結(jié)構(gòu)；從血供角度看，心尖部血供屬于冠脈的終末部分，當(dāng)發(fā)生血液供應(yīng)障礙時容易首先受累，并且在過度擴張后心尖較易喪失彈性，呈球形改變；左室心尖部和心底部心肌內(nèi)腎上腺素能受體密度和組織兒茶酚胺水平不同，因此心尖部會發(fā)生相對獨特的球形改變（見圖）。劉曉慧入院時患者有典型胸悶癥狀、心電圖ST段抬高、心肌酶升
7、高，應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死，但冠脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄，不除外冠脈痙攣及造影劑已將血栓沖至血管末端的可能；然而，患者住院期間應(yīng)激狀態(tài)明顯，血壓、心率、血糖波動較大；心肌酶無明顯增高；心功能短時間內(nèi)迅速恢復(fù)、心尖室壁瘤消失，因此考慮與應(yīng)激有關(guān)的心肌病變。楊躍進大室壁瘤短期內(nèi)完全或幾乎完全恢復(fù)是應(yīng)激性心肌病最大的特點，而心肌梗死時室壁瘤恢復(fù)則在數(shù)月或一年以后。應(yīng)激性心肌病急性期時，心肌酶譜升高不明顯，心電圖也不一定很典型，因此該患應(yīng)激性心
