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1、第22章頸動脈阻塞性疾病GianlucaRigatelli,PaoloCardaioli定義患者人群分布病史典型癥狀非典型癥狀體格檢查鑒別診斷自發(fā)性頸動脈夾層心源性栓塞腦部疾病病情檢查：復核初步臨床診斷二維超聲CTAMRI臨床見解：對于無癥狀患者，我們是否需要篩選ICAD患者臨床見解：癥狀患者中MRA和多普勒超聲以及DSA檢查的比較無癥狀患者的標準治療阿司匹林他汀控制危險因素癥狀患者最適合藥物治療氯吡格雷潘生丁華法林頸動脈內膜剝脫臨床見解循證醫(yī)學證據(jù)經皮頸動脈支架臨床見解：無癥狀患者CAS和CEA的選擇技術評價和經濟分析：CAS和CEA臨床見解：高危病人CAS和CEA的比較循證醫(yī)學：SA
2、PPHYR研究的經驗臨床見解：擇期心臟手術患者ICAD的治療循證醫(yī)學：擇期心臟外科手術患者CAS治療。系統(tǒng)回顧結果和風險。將來的工作需要牢記的5點定義：頸動脈阻塞性疾病定義為包括頸內動脈（ICA）和頸總動脈（CCA）在內的頸動脈管腔由于動脈粥樣硬化造成的阻塞。腦實質血流減少的癥狀通常由于動脈粥樣硬化斑塊脫落栓塞導致，而不是由于狹窄引起的。動脈粥樣硬化引起的椎動脈阻塞也有類似的病理變化，但是通?？梢阅褪?，很少需要治療?；颊呷巳悍植迹篒CA阻塞性疾?。↖CAD）包括已經明確病變的無癥狀和癥狀病人。無癥狀ICAD的在65歲以上人群中狹窄程度≧50%的發(fā)病率估計為5-10%，狹窄程度≧80%的發(fā)
3、病率估計接近1%。狹窄程度＞50%的無癥狀患者，年中風風險度為1-4.3%，與狹窄的嚴重程度明顯相關。病史：典型癥狀：典型癥狀有一系列的腦部癥狀，包括對側一過性缺血發(fā)作（TIA）甚至缺血中風。通常首發(fā)癥狀是一側上肢、下肢或二者偏癱，伴隨有口唇不對稱、瞼緣下垂。言語不清通常出現(xiàn)在其它癥狀之前。也可以出現(xiàn)視野缺損（偏盲）或知覺障礙（感覺異常），但是不常見。不典型癥狀：不典型癥狀可以由于ICA嚴重狹窄引起心輸出量下降或頸動脈竇受刺激從而表現(xiàn)為黑朦甚至是意識喪失（暈厥）臨床學習精華（clinicalPearls）椎動脈-鎖骨下竊血，當患者剛做完體力活動或者僅僅是梳頭動作后就出現(xiàn)眩暈、黑朦甚至暈厥
4、癥狀，伴有乏力或上肢無力，這種情況應考慮椎動脈-鎖骨下缺血發(fā)作。這種情況通常由于鎖骨下動脈在發(fā)出椎動脈之前有狹窄病變引起，由后位椎動脈逆流向遠端鎖骨下動脈產生的竊流現(xiàn)象。如果患者上肢動脈壓差在30mmHg以上應考慮本病。臨床學習精華非頸動脈因素類似腦缺血的癥狀，焦慮-抑郁狀態(tài)患者在焦慮發(fā)作時可以出現(xiàn)類似一過性缺血發(fā)作癥狀。通常表現(xiàn)肌無力或癱瘓癥狀分布彌散（雙上肢或雙下肢）。體格檢查：體格檢查通常沒有典型表現(xiàn)。有時頸部聽診可能聽到不伴有主動脈瓣狹窄的頸部血管雜音?？梢园l(fā)現(xiàn)典型的心血管危險因素，如高血壓、吸煙、高膽固醇血癥和糖尿病。鑒別診斷自發(fā)頸段夾層自發(fā)夾層是一種非創(chuàng)傷性ICA或者頸部動脈
5、壁撕裂，不同性別的青年中并不少見。90%的病例可以引起頸動脈段缺血，伴有撕裂局部的癥狀和體征；約10%的患者可以沒有癥狀。頭部、面部、頸部疼痛或搏動性耳鳴是最常見的癥狀。一旦由出現(xiàn)上述癥狀體征引起的缺血性中風，應立即行核磁共振成像（MRI）或計算機斷層造影（CTA）明確診斷（3）。臨床學習精華自發(fā)頸動脈夾層的臨床線索當我們懷疑患者有自發(fā)性頸動脈夾層時，應仔細詢問是否既往有輕度外傷導致新發(fā)頭痛或頸部疼痛的病史。應盡早進行神經系統(tǒng)影像檢查。臨床可以見到有些自發(fā)頸動脈夾層患者在出現(xiàn)癥狀數(shù)小時或數(shù)天后夾層自行愈合從而難以確診的情況。心源性栓塞心房纖顫（AF）是心源性栓塞以及心源性中風的主要病因。
6、在有顯著頸動脈疾病的情況下，應該通過心電圖或者24小時動態(tài)心電圖明確房顫的診斷。應做經胸壁（TTE）經食道超聲心動圖（TＥE）檢查評價心臟功能，測量左心房容量、直徑，了解是否存在左房附壁血栓。主動脈斑塊脫落導致的栓塞也比較常見。如果中風患者沒有頸動脈病變，應做ＴＥＥ 檢測可能的主動脈斑塊，評價其嚴重性（Montgomery分級）。治療包括抗血小板藥物，在一些病例里，應立即給予肝素和他汀預防新的栓塞形成。卵圓孔未閉（PFO）引起的反常栓塞可以引起中風，對于年齡小于50-55歲的患者需要仔細進行心臟檢查。經顱多普勒能夠很敏感地檢測到左向右分流。如果檢查結果陽性，應進行食道聲學造影檢查或注射生
7、理鹽水明確診斷。評價分流的嚴重程度和解剖形態(tài)以決定是否進行PFO封堵。其它的心源性栓子包括感染性心內膜炎、主動脈血栓以及人工二尖瓣形成的贅生物。如果病人有人工瓣膜或在全身感染及敗血癥基礎上新出現(xiàn)腦缺血事件，應該仔細評價瓣膜功能，而不是尋找諸如頸動脈疾病等可能性小的病因。（4）臨床學習精華反常栓塞的臨床特點年輕（小于50-55歲）、先兆性偏頭痛并缺乏典型的心血管危險因素，應該高度懷疑PFO導致的反常性栓塞而不是頸動脈疾病。急性主動脈夾
