愛醫(yī)資源-肺栓塞的.ppt

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1、肺栓塞pulmonaryembolism主要內(nèi)容名詞與定義流行病學(xué)危險因素病理與病理生理臨床征象實驗室與特殊檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)防名詞與定義肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血栓栓塞癥,脂肪栓塞綜合征,羊水栓塞,空氣栓塞等。肺血栓栓塞(pumonarythromboembolism,PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型,占PE中的絕大多數(shù),通常所稱PE即指PTE。名詞與定義

2、肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)肺動脈發(fā)生栓塞后,若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死,稱為肺梗死。深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)DVT與PTE是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn),兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)預(yù)防PTE,必須著眼、著手于DVT的防治流行病學(xué)肺血栓栓塞是常見病PTE的特點是三高:高發(fā)病率,AMI的1/3~1/2高誤、漏診率,70%~90%高死亡率,20%~30%誤診原因認(rèn)識不足、診斷技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)—漏、誤診過分強(qiáng)調(diào)、標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)—診斷過多流行

3、病學(xué)發(fā)病率美國:DVT1‰,PTE0.5‰,年發(fā)病60萬人法國:年發(fā)病數(shù)>10萬英國:住院PTE6.5萬/年阜外醫(yī)院:242例住院肺血管疾病調(diào)查,肺栓塞占肺血管病第一位流行病學(xué)臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25%-30%;經(jīng)治療死亡率可降至2%-8%。516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸生存率復(fù)發(fā)率抗凝治療組92%16%非抗凝治療組42%55%危險因素PTE的危險因素同VTE,包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。易發(fā)生VTE的危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起,包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等

4、(詳見表1),常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)。表1VTE的原發(fā)性危險因素――――――――――――――――――――――――――抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征纖溶酶原激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏Ⅴ因子Leiden突變(活性蛋白C抵抗)纖溶酶原缺乏纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏蛋白C缺乏――――――――――――――――――――――――――危險因素繼發(fā)性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等(詳見表2)。表2VTE的繼發(fā)性危險因素

5、――――――――――――――――――――――――――創(chuàng)傷/骨折血小板異常髖部骨折(50%~75%)克羅恩病(Crohn病)脊髓損傷(50%~100%)充血性心力衰竭(12%~%)外科手術(shù)后急性心肌梗死(5%~35%)疝修補(bǔ)術(shù)(5%)惡性腫瘤腹部大手術(shù)(15%~30%)腫瘤靜脈內(nèi)化療冠脈搭橋術(shù)(3%~9%)肥胖腦卒中(30%~60%)因各種原因的制動/長期臥床腎病綜合征長途航空或乘車旅行中心靜脈插管口服避孕藥慢性靜脈功能不全真性紅細(xì)胞增多癥吸煙巨球蛋白血癥妊娠/產(chǎn)褥期植入人工假體血液粘滯度增高高齡――――――――――――――――――――――――――――注:括號內(nèi)數(shù)字

6、為該人群中發(fā)生VTE的百分率危險因素上述危險因素可以單獨存在,也可同時存在,協(xié)同作用。年齡可作為獨立的危險因素,隨著年齡的增長,VTE的發(fā)病率逐漸增高。臨床上對于存在危險因素,特別是同時存在多種危險因素的病例,應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和及時識別DVT和PTE的意識。對VTE患者,應(yīng)注意其中部分人存在隱藏的危險因素,如惡性腫瘤等。即使積極地應(yīng)用較完備的技術(shù)手段尋找危險因素,臨床上仍有相當(dāng)比例的病例不能明確危險因素。高度危險因素中度危險因素低度危險因素大外科手術(shù)關(guān)節(jié)鏡下膝部手術(shù)臥床>3天髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中心靜脈插管經(jīng)濟(jì)艙綜合征股骨、脛骨骨折化療年齡的增加嚴(yán)重創(chuàng)傷充血性心衰或呼吸衰竭

7、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)(膽囊切除術(shù))脊髓損傷激素替代治療肥胖惡性腫瘤靜脈曲張口服避孕藥癱瘓性腦卒中妊娠期/產(chǎn)褥期VTE病史易栓癥危險因素分級住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險性分組組別DVT(%)致命PTE(%)普通內(nèi)科151普外和婦科手術(shù)15-201神經(jīng)外科15-201泌尿外科15-205全膝置換40-705髖關(guān)節(jié)置換40-701-2髖部骨折40-701-5Chest1989,95:38s病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路:最多見上腔靜脈徑路:有增多右心腔栓塞部位單側(cè)雙側(cè)肺梗死少見病理與病理生理栓子阻塞肺動脈及其分支達(dá)一定程度后,通過機(jī)械阻塞作用,加之神經(jīng)體液因素和低氧所

8、引起的肺動

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