慢 性 咳 嗽 的 處 理.ppt

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1、慢性咳嗽的處理中大醫(yī)院呼吸科陳真如引言咳嗽為臨床常見(jiàn)癥狀之一。為人體重要的防御機(jī)制，能將呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出體外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，并且劇烈和持久的咳嗽還可導(dǎo)致各種并發(fā)癥。未明原因的慢性咳嗽估計(jì)占肺科醫(yī)生門診量的10－38％?？人缘牟∫蚋腥疽蛩厣虾粑兰不几忻?，鼻、鼻竇或扁桃體炎，急慢性咽或喉炎。氣管、支氣管疾患急、慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管擴(kuò)張等。肺、胸膜疾患傳染病、寄生蟲(chóng)病?？人缘牟∫蚶砘蛩睾粑雷枞置谖?、嘔吐物或異物吸入呼吸道，支氣管癌或腺瘤呼吸道受壓迫縱隔腫瘤或淋巴結(jié)腫大，胸骨后甲狀腺腫等

2、。氣霧刺激吸煙、吸入刺激性氣體如氨氣等。過(guò)敏因素過(guò)敏性鼻炎，支氣管哮喘等其他肝、膈下病變影響胸膜及肺，白血病、尿毒癥和結(jié)締組織病所致肺浸潤(rùn)。咳嗽的發(fā)病機(jī)制咳嗽是一種神經(jīng)反射過(guò)程，其中樞位于延腦呼吸中樞附近。當(dāng)耳、鼻、咽、喉、支氣管、肺、胸膜等器官受到各種病因的刺激，通過(guò)分布于這些器官的迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)的分支，刺激傳遞到延髓附近的咳嗽中樞。由傳出纖維通過(guò)喉下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊神經(jīng)分別將反應(yīng)傳到聲門、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射?？人愿惺芷饔写嬖谟谘屎碚衬さ目爝m應(yīng)“刺激”感受器和存在于支氣管和肺泡壁的C纖維感受器。咳嗽動(dòng)作先是短而深的吸氣；接著聲門關(guān)閉；繼而膈肌和肋間肌收

3、縮使胸內(nèi)壓增高；最后聲門突然開(kāi)放，膈肌快速收縮將肺內(nèi)空氣高壓噴射而出。評(píng)價(jià)咳嗽效率標(biāo)準(zhǔn)最大呼氣口腔壓測(cè)定以評(píng)價(jià)咳嗽強(qiáng)度。最大呼氣口腔壓大于60cmH20，所產(chǎn)生的氣流足以形成有效咳嗽；最大呼氣口腔壓小于40cmH20表明氣道可能存在過(guò)多分泌物，需氣道吸引。缺乏峰流速儀時(shí)，咳嗽流速—容量曲線可以作為呼氣肌強(qiáng)度的檢測(cè)指標(biāo)?？人圆l(fā)癥當(dāng)劇烈咳嗽時(shí)，胸內(nèi)壓可到達(dá)300mmHg，呼氣速度達(dá)到2800cm/s。劇烈咳嗽時(shí)產(chǎn)生的氣道壓力和氣體流速可有效地清除氣道內(nèi)過(guò)多的分泌物和異物，并有心肺復(fù)蘇作用，但也能引起各種并發(fā)癥，并直接影響了生活質(zhì)量?？人圆l(fā)癥低血壓、緩慢或快速心律不齊，結(jié)膜下、鼻出血等；氣

4、胸、咯血和縱膈氣腫；腹股溝疝、脾破裂等；咳嗽暈厥，癲癇發(fā)作：咳嗽暈厥可能是胸內(nèi)壓增高使靜脈回流受阻，心排血量下降和腦血流量減少所致。肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手術(shù)傷口裂開(kāi)、疲勞、聲嘶、失眠、多汗、尿失禁等多種并發(fā)癥。診斷病史與癥狀咳嗽性質(zhì)咳嗽節(jié)律咳嗽時(shí)間咳嗽音色體位改變年齡，性別環(huán)境因素伴發(fā)情況，病人的一般健康狀況診斷體征氣管位置有無(wú)上腔靜脈阻塞綜合征肺部羅音肺氣腫淋巴結(jié)腫大杵狀指心界大小、瓣膜區(qū)有無(wú)器質(zhì)性雜音等心臟體征。實(shí)驗(yàn)室檢查痰的量和性狀痰找抗酸桿菌、腫瘤細(xì)胞、寄生蟲(chóng)等痰細(xì)菌或真菌培養(yǎng)血常規(guī)及嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。胸部X線檢查X線胸片：可確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，有時(shí)也可一定程度確

5、定其性質(zhì)。支氣管碘油造影可診斷支氣管擴(kuò)張。胸部CT、MRI：對(duì)于肺深部病變?cè)\斷價(jià)值較大。CT導(dǎo)向肺穿刺適用于邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。纖維支氣管鏡、縱膈鏡等檢查支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管內(nèi)異物、肺癌特殊檢查咳嗽變異型哮喘支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)峰流速儀測(cè)晝夜PEF的變異率必要時(shí)作支氣管激發(fā)試驗(yàn)。過(guò)敏原檢查鼻后滴漏所致咳嗽鼻副竇的X片或CT片，過(guò)敏原檢查。胃食道返流病應(yīng)做食道鋇餐，內(nèi)窺鏡24小時(shí)食道PH監(jiān)測(cè)等?？人苑中图毙钥人约毙钥人砸话愠掷m(xù)時(shí)間不超過(guò)3周除感冒外，急性支氣管炎、COPD急性加重期、肺炎、心力衰竭、肺栓塞等均可引起。慢性咳嗽慢性咳嗽常持續(xù)3－8周甚至更長(zhǎng)。慢性咳嗽常?？梢杂梢环N或一種以上情況

6、引起。在不吸煙、不服用ACEI藥品、X線胸片正常或接近正常的慢性咳嗽患者中，PNDS、哮喘和GERD幾乎占100％。慢性咳嗽常見(jiàn)病因鼻后滴漏感冒是引起PNDS最常見(jiàn)的原因各種鼻炎，慢性（細(xì)菌性）鼻竇炎。鼻或鼻竇的分泌物滴至咽喉部引起咳嗽反射。診斷是綜合性癥狀，體格檢查，X線發(fā)現(xiàn)對(duì)特殊治療的良好反應(yīng)是對(duì)診斷有力的支持。第一代抗組織胺類藥物聯(lián)合血管收縮劑是治療大多數(shù)PNDS引起咳嗽病人的有效方案。鼻副竇炎的治療包括有效的抗菌藥物，血管收縮劑或抗組織胺類，經(jīng)鼻吸入激素。哮喘咳嗽可以是哮喘唯一的癥狀，即咳嗽變異型哮喘。當(dāng)慢性咳嗽病人存在有氣道高反應(yīng)性并用支氣管擴(kuò)張劑有效，咳嗽變異型哮喘的診斷可以

7、成立。其治療同哮喘一樣如與某種刺激有關(guān)，病人應(yīng)離開(kāi)這一環(huán)境。胃食道返流病當(dāng)含有酸和蛋白酶、膽酸和胰酶等有毒物質(zhì)的胃內(nèi)容物返流時(shí)，食道下段粘膜廣泛暴露在返流的胃內(nèi)容物中常常引起燒心，上腹部或胸骨后不適，長(zhǎng)期可致食道炎，食道潰瘍，甚至并發(fā)出血或狹窄。由于迷走神經(jīng)介導(dǎo)的下段食道－氣管支氣管返流機(jī)制吸入而引起咳嗽。但是，當(dāng)GERD引起慢性咳嗽時(shí)75％可以沒(méi)有消化道癥狀。胃食道返流病24小時(shí)食道PH監(jiān)測(cè)，及測(cè)壓和酸灌注試驗(yàn)，對(duì)于估計(jì)返流發(fā)生的