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1、患者，女，21歲，學(xué)生，主因左頸部外傷20分鐘入院。20分鐘前患者騎摩托車不慎摔倒，被玻璃扎傷左頸部，傷后患者訴呼吸困難，頸部活動(dòng)性出血，四肢濕冷，面色蒼白，無昏迷，被人送往醫(yī)院急診，左頸部可見一長約6.0cm縱形皮膚裂口，不規(guī)則，深達(dá)肌層，裂口下緣達(dá)左頸根部，活動(dòng)性出血，雙肺呼吸音清。入院診斷：1.左頸部銳器傷2.頸部大血管損傷3.失血性休克4.左側(cè)氣胸?于急診即刻行靜脈切開、快速合血、輸血、氣管插管處理，患者病情進(jìn)展很快，逐漸出現(xiàn)意識(shí)不清，血壓測不出，心率下降，p24次/分，立即行心肺復(fù)蘇胸外按壓，電除顫，應(yīng)用腎上腺素、阿托品等藥物，加壓輸血輸液同時(shí)進(jìn)一步處理
2、裂口、填塞壓迫活動(dòng)出血，經(jīng)上述處理，患者血壓一直不能測出，心率不穩(wěn)定并逐漸減慢，搶救約50分鐘無效，患者臨床死亡。討論：1.征求大家對(duì)患者死亡的診斷？2.遇到這類急診的應(yīng)急處理辦法？診斷：1.失血性休克2.頸部大血管損傷 治療：1.處理此類大血管出血的首要措施是立即手術(shù)止血。在簡單術(shù)前準(zhǔn)備，建立靜脈通道，輸血，靜脈全麻，盡快手術(shù)。如一味在臺(tái)下輸血輸液，入不敷出，反而延誤病情。2.術(shù)中還應(yīng)注意有無血?dú)庑?，頸內(nèi)靜脈損傷，避免空氣栓塞導(dǎo)致死亡。圍手術(shù)期處理第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院外科學(xué)教研室王勝智概述手術(shù)是外科疾病的重要的治療手段，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)過程、接受手術(shù)治療產(chǎn)
3、生的心理壓力，需要全面檢查病人，作好術(shù)前準(zhǔn)備，以便患者更好的耐受手術(shù)，早日康復(fù)。一、術(shù)前準(zhǔn)備按照手術(shù)期限性，可分為三種：①急癥手術(shù)：如腸破裂、呼吸道窒息、胸腹腔大出血等；②限期手術(shù)：各種惡性腫瘤等；③擇期手術(shù)：疝修補(bǔ)術(shù)、胃、十二指腸潰瘍等。按患者對(duì)手術(shù)的耐受力，可分為兩類：①耐受力良好：疾病對(duì)全身的影響較小，易糾正；重要器官無器質(zhì)性疾病/功能代償良好。術(shù)前一般準(zhǔn)備。②耐受力不良：疾病對(duì)全身造成明顯影響；重要器官有器質(zhì)性病變，功能失代償，需特殊準(zhǔn)備，情況改善后手術(shù)。注意：詳細(xì)詢問病史，全面查體，了解全身情況和潛在疾病，發(fā)現(xiàn)問題，術(shù)前糾正，術(shù)中和術(shù)后加以防治。（一）一
4、般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備：針對(duì)病人術(shù)前恐懼、焦慮、緊張等情緒；術(shù)后疼痛、體位不適等心理癥狀，從關(guān)懷、鼓勵(lì)角度出發(fā)，作好解釋工作，爭取病人的配合。生理準(zhǔn)備：?適應(yīng)性鍛煉?輸血和補(bǔ)液?預(yù)防感染?補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)和維生素?胃腸道準(zhǔn)備?其他特殊情況（二）特殊準(zhǔn)備營養(yǎng)不良：常伴有貧血、低蛋白血癥、低血容量，影響愈合，易并發(fā)感染。術(shù)前注意糾正，給予血漿、白蛋白靜脈輸注。高血壓：HP＜160/100mmHg,無需特殊處理；HP＞160/100mmHg，術(shù)前給予適合的降壓藥物，使血壓穩(wěn)定于一定水平。進(jìn)入手術(shù)室后血壓驟升的，與麻醉師共同處理。心臟?。盒呐K病類型手術(shù)耐受力非紫紺型先天型、風(fēng)濕性
5、和高血壓心臟病，心律正常而無心力衰竭的趨勢(shì)良好冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，房室傳導(dǎo)阻滯較差，必須作充分的術(shù)前準(zhǔn)備急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭甚差，除急癥搶救外，推遲手術(shù)注意事項(xiàng)：①糾正水、電解質(zhì)失調(diào)②糾正貧血③治療心律失常④心梗病程＞6M，可以施行手術(shù)；心衰控制3-4W后再手術(shù)。呼吸功能障礙常見病因：哮喘、肺氣腫主要表現(xiàn)：呼吸困難必要檢查：血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查必要術(shù)前準(zhǔn)備：禁煙、深呼吸和咳嗽練習(xí)應(yīng)用氣管解痙藥物和皮質(zhì)激素類藥物霧化吸入避免應(yīng)用抑制呼吸和增加痰液粘稠度的藥物控制感染，改善肺功能急性呼吸道感染，加強(qiáng)抗感染治療肝疾病病因：肝炎、肝硬化內(nèi)科治療：改善營養(yǎng)、
6、輸注血液制品、補(bǔ)充維生素、使用利尿劑控制腹水。肝功能輕度損傷不影響手術(shù)耐受力肝功能損傷較重耐受力減弱肝功能嚴(yán)重?fù)p傷不宜手術(shù)腎疾病測定法腎功能損害輕度中度重度肌酐清除率ml/min51-8021-50＜20血尿素氮mmol/L7.5-14.314.6-25.025.3-35.7糖尿病糖尿病病人手術(shù)耐受力差，術(shù)前應(yīng)控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)狀況，抗感染治療。術(shù)前血糖宜控制到輕度升高（5.6-11.2mmol/L）狀態(tài)為適宜。術(shù)中術(shù)后檢測血糖，可根據(jù)血糖水平給予胰島素。二、術(shù)后處理臥位全麻未清醒：取平臥位，頭側(cè)位；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人：平臥位1
7、2h；全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下麻醉12h后、硬膜外麻醉、局麻：根據(jù)需要安排臥位顱腦手術(shù)后：頭高腳低斜坡臥位；頸、胸手術(shù)后：高半坐臥位；腹部手術(shù)后：低半坐臥位或斜坡臥位；脊柱或臀部手術(shù)后：仰臥位或俯臥位；腹腔內(nèi)感染的病人：取半坐位或頭高腳低位；休克病人：平臥位/下肢抬高20°，頭部和軀干抬高5°的特殊體位。活動(dòng)和起床原則：早期床上活動(dòng)，爭取早期起床活動(dòng)。優(yōu)點(diǎn)：增加肺活量，改善血液循環(huán)促進(jìn)切口愈合，減少靜脈血栓形成促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)飲食和輸液非腹部手術(shù)：體表或肢體手術(shù)：術(shù)后即可進(jìn)食局麻下手術(shù)：根據(jù)病人需要給予飲食蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉者：術(shù)后3-6h可給予飲食全麻者：
8、待麻醉清醒
