臨床醫(yī)學畢業(yè)論文人工關(guān)節(jié)無菌性松動藥物治療進展.doc

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1、XX大學畢業(yè)論文人攻節(jié)無菌性松動藥物治療進展C?

2、Sid2014年6月25日人工關(guān)節(jié)無菌性松動藥物治療進展【關(guān)鍵詞】人工關(guān)節(jié)無菌性松動藥物治療盡管人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療嚴重關(guān)節(jié)疾病如骨關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、老年人骯部骨折、各種原因引起的股骨頭壞死己經(jīng)取得了巨大的成功門?4),但是無菌性松動是影響其長期療效最常見的原因。有報道表明，在接受了全關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者屮，術(shù)后長達25年的隨訪顯示，無菌性松動的發(fā)生率在股骨側(cè)是13%,骯臼側(cè)的發(fā)生率是34%(5、6〕。人工關(guān)節(jié)磨損產(chǎn)生的顆粒被認為是引起無菌性松動的主要原因。磨損顆粒引起的局部異物反應(yīng)導致局部破骨細

3、胞生成增加、骨破壞、骨的強度降低，最終發(fā)生松動(7?9)。磨損顆粒可以刺激巨噬細胞產(chǎn)生白細胞介索ip(IL1卩)、白細胞介索6(IL6)、腫瘤壞死因子alpha(TNFa)等細胞因子，這些因子對于破骨細胞的發(fā)生、分化和成熟有重要的作用〔10)。磨損顆粒同吋可以刺激假體周圍的成骨細胞分泌對于破骨細胞生成至關(guān)重要的核結(jié)合因子受體配體(receptoractivatoroftheNFkappaBligand,RANKL),減少不利于破骨細胞生成的骨保護素(osteoprotegrinOPG)的表達〔11、12)。阻斷體內(nèi)磨損顆粒刺激反應(yīng)的環(huán)節(jié)，以及破骨細

4、胞生成、活化的的過程將有助于減輕或者防止磨損顆粒導致的假體周圍骨溶解/骨破壞。在臨床工作屮，對于無菌性松動的患者決定實施翻修手術(shù)取決于患者的癥狀，放射學上的表現(xiàn)和骨的情況。對于那些已經(jīng)發(fā)生骨溶解/無菌性松動，但是沒有必要進行手術(shù)翻修的患者，或者有關(guān)節(jié)磨損，但尚未發(fā)生骨溶解或者無菌性松動的患者，如何來治療骨溶解、保存人工關(guān)節(jié)假體周圍的骨量均具有重要的意義。近年來隨著對磨損顆粒引發(fā)破骨細胞生成、骨溶解發(fā)生機制認識的加深，在人工關(guān)節(jié)的無菌性松動的藥物治療和預(yù)防方面已取得較多成果。1二麟酸鹽類(biphosphonates)二麟酸鹽可以有效的抑制骨的吸收和

5、破壞，被用來治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，Pagets病、炎性骨破壞等疾病仃3?15)。二麟酸鹽類藥物可以從多方面來影響破骨細胞的分化、融合、黏附和活化，從而發(fā)揮抑制破骨細胞的功能(16〕。在體外器官培養(yǎng)和和小動物體內(nèi)研究屮，二麟酸鹽已經(jīng)證實可以抑制磨損顆粒引起的骨溶解(17、18〕。體內(nèi)實驗中哇來麟酸(zoledronicacid)甚至可以在有磨損顆粒存在的情況下刺激小鼠顱骨新骨的形成〔19〕。阿侖麟酸鈉(alendronate)在動物體內(nèi)可以直接抑制破骨細胞，調(diào)節(jié)炎性因子TNFa的生成，調(diào)節(jié)RANKL/OPG的比例，從而抑制破骨細胞的分化、成熟及增殖，最

6、終達到預(yù)防磨損顆粒誘發(fā)人工關(guān)節(jié)假體周圍骨溶解的作用(20)。新近的研究結(jié)果表明二丿憐酸鹽類藥物還可以促進成骨髓基質(zhì)干細胞(BMSC)的成骨功能，促進BMSC的增殖。隨著藥物作用時間的增加，成骨分化的基因的表達也在增加，堿性磷酸酶的活性增強〔21)。它還能抑制基質(zhì)細胞和成骨細胞分泌促進破骨細胞分化的關(guān)鍵分子RANKL,從而發(fā)揮抑制破骨細胞的功能(22、23)。臨床研究表明，在關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后給予伊替瞬酸鈉(etidronate)口服，可以明顯增加假體周圍骨密度(24)。全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者給予每周口服利塞磷酸(risedronate)35mg,

7、連續(xù)6個刀后與對照組相比，對照組尿屮的骨代謝轉(zhuǎn)化的指標尿脫氧黃瞟嶺(dcoxypiridinolinc)明顯升高；治療組的骨密度比對照組高了1.01%。然而另一?項長達3年的研究表明，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后頭6個月每天口服阿侖麟酸鈉10mg僅在早期增加假體周圍的骨密度，而長期結(jié)果則顯示骨密度和對照組沒有明顯的差別(25〕。這2個研究關(guān)于二麟酸鹽對于人工關(guān)節(jié)假體周圍骨密度影響的結(jié)論不一致，這要進一步的研究來判斷。2他汀類藥物(statins)他汀類藥物本是用于心臟內(nèi)科的降血脂藥物，對于治療心血管疾病有良好的效果(26〕。他汀藥物通過抑制甲輕戊二酸單酰CoA

8、還原酶(HMGCoA)的活性，通過阻斷甲疑戊酸(mevalonate)途徑從而干擾肝臟膽固醇的合成，從而降低血脂。最近發(fā)現(xiàn)他汀類藥物有促進成骨的作用，能促進骨髓基質(zhì)干細胞向成骨細胞的分化且抑制其成脂分化(27、28)。阻斷甲輕戊酸途徑后，異戊二烯(isoprenoids)合成受到抑制，從而可以抑制破骨細胞合成及功能，降低骨的吸收(29、30)。他汀類藥物干擾破骨細胞可能與其能調(diào)節(jié)OPG/RANKL的水平有關(guān)，通過上調(diào)OPG表達，下調(diào)RANKL的表達，從而達到抑制破骨細胞形成的作用〔31)。在小鼠顱骨部位植入聚乙烯磨損顆粒，可以誘發(fā)顱骨的溶解和破壞，

9、給予口服辛伐他汀(simvastatin)2周，病理切片定量分析結(jié)果表明，他汀類藥物可以抑制聚乙烯磨損顆粒誘發(fā)的體內(nèi)骨溶解