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1、顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的診治1術(shù)后感染類型化學(xué)性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎真菌型腦膜炎2術(shù)后感染發(fā)生的危險因素手術(shù)時機：急癥手術(shù)。急癥手術(shù)間相對無菌條件差。手術(shù)分類：顱腦外傷手術(shù)高于其他顱腦手術(shù)手術(shù)時間：大于4小時的顱腦手術(shù)，術(shù)后感染發(fā)生率明顯增高手術(shù)部位：后顱窩手術(shù)。由于后顱凹解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、暴露困難、手術(shù)時間長、脂肪肥厚、以及容易發(fā)生腦脊液漏等造成術(shù)后感染率升高。國外資料報道幕下開顱術(shù)顱內(nèi)感染發(fā)生率是幕上開顱的6倍。3二次顱腦傷手術(shù)：術(shù)后感染明顯增加腦脊液漏是感染的高危因素。根據(jù)Mollman和Haines對920
2、2例神經(jīng)外科手術(shù)的回顧性調(diào)查，術(shù)后的腦脊液漏是增加感染的危險因素。對于顱底手術(shù)（經(jīng)鼻蝶垂體瘤摘除術(shù)）術(shù)后有腦脊液漏的病人，要高度警惕腦室外引流。腦室外引流感染率為10%～17%，多發(fā)生在術(shù)后1-2周。建議如果引流管>10d不能拔管時，應(yīng)考慮改行內(nèi)引流或間斷腰穿。感染原因主要來自細(xì)菌的逆行感染，如對引流管的護(hù)理不當(dāng)，更換引流瓶時無菌操作不嚴(yán)格。4術(shù)后刀口皮下積液創(chuàng)面引流管。硬膜外、硬膜下或瘤殘腔置引流管一般術(shù)后24h拔管。部分病例拔管后，出現(xiàn)引流口漏，增加了細(xì)菌的感染機會。糖尿病患者機體免疫功能低下；高血
3、糖有利于細(xì)菌繁殖；使用胰島素的患者，金黃色葡萄球菌的帶菌率升高，有可能使非致病菌群發(fā)生變化而引起感染。開放性顱腦損傷污染的細(xì)菌可能經(jīng)過傷口逆行感染，使感染率明顯升高。長時間的顯微鏡下手術(shù)，感染幾率增加，可能與術(shù)者或助手未注意造成創(chuàng)面污染有關(guān)。5顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)CSF細(xì)菌培養(yǎng):陽性;影像學(xué)或再次外科手術(shù)證實有膿腫;術(shù)后發(fā)熱,出現(xiàn)顱內(nèi)高壓(頭痛、嘔吐、意識障礙等)及腦膜刺激征;CSF檢查:WBC>10×106/L,多核WBC>50%,糖定量<40mg/L,蛋白定量>450mg/L;血化驗:WBC>10×10
4、9/L;有腦脊液漏等明確的感染原因。只需具備第1或2條即可確診,也可根據(jù)其余三條綜合進(jìn)行診斷。6術(shù)后需高度懷疑顱內(nèi)感染癥狀術(shù)后發(fā)熱：高于38.5度，不能簡單的考慮為肺部感染，要想到顱內(nèi)感染的可能術(shù)后頸項強直術(shù)后有引流管道滑出、脫落，及滲出術(shù)后腦脊液鼻漏及耳漏7術(shù)后發(fā)熱的鑒別腰穿是重要診斷標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)性腦膜炎：體溫多低于39度；腦脊液有核細(xì)胞數(shù)不高；多無昏迷；多無局灶定位體征；少有癲癇發(fā)作細(xì)菌性腦膜炎：體溫可達(dá)40度，術(shù)后早期及有高熱；腦脊液有核細(xì)胞數(shù)高，蛋白及糖降低；可伴昏迷及明顯的局灶定位體征真菌性腦膜炎
5、：少見但發(fā)生后很嚴(yán)重；多繼發(fā)于細(xì)菌性腦膜炎；表現(xiàn)為體溫再次升高及精神狀態(tài)差；腦脊液蛋白及淋巴細(xì)胞升高8常見的細(xì)菌革蘭陽性菌：術(shù)后最常見類型，如金葡菌、表皮金葡菌、腸球菌大多數(shù)對萬古霉素敏感革蘭陰性菌：銅綠假單胞菌、克雷伯菌、大腸桿菌、不動桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌等9革蘭陰性菌特點多數(shù)革蘭陰性菌對臨床抗菌藥物耐藥。不動桿菌、沙雷氏菌、嗜麥芽窄食單胞菌天然對三代頭孢耐藥。院內(nèi)感染的革蘭陰性菌，多為產(chǎn)酶菌。對酶抑制劑舒巴坦敏感。腸桿菌對亞胺培蘭敏感10預(yù)防措施1、圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對于清潔擇期的
6、神經(jīng)外科手術(shù)，皮膚切開前0.5h應(yīng)用抗菌藥物，手術(shù)時間>4h，術(shù)中重復(fù)給藥1次，術(shù)后繼續(xù)用藥2－3d，可降低術(shù)后感染率。預(yù)防性用藥首選殺菌、高效的第三代頭孢菌素。2、手術(shù)前中后應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。嚴(yán)格洗手消毒、防止人為增加感染因素，要嚴(yán)格掌握手術(shù)后的引流指征，減少異物刺激的機會，正確放置引流袋，防止引流液倒流入顱內(nèi)，保證引流管接口牢固，勤消毒。頭部引流切口嚴(yán)格縫合固定，避免長時間引流。3、患者床頭保持通風(fēng)良好。4、引流管宜用硅膠管高壓消毒。11預(yù)防措施5、注意引流通暢，防止切口腦脊液漏，拔除引流管后切口需縫
7、合。引流管在頭皮下淺行距離長一些，有利于防止術(shù)后感染。6、調(diào)控血糖，使用白蛋白及脂肪乳增強抵抗力。7、顯微鏡應(yīng)使用消毒的鏡頭蓋，避免吸引器等碰撞鏡頭造成污染。8、術(shù)中創(chuàng)面使用雙氧水沖洗可明顯降低感染率。12治療方法支持對癥治療：繼續(xù)原發(fā)病的治療,加強營養(yǎng)支持和提高患者免疫力,如輸注免疫球蛋白或血漿。要高度重視營養(yǎng)?？垢腥荆何覀冡t(yī)院特點：一旦考慮為顱內(nèi)感染，啟動抗生素降階梯治療，并聯(lián)合用藥。鞘內(nèi)給藥：萬古霉素、舒普深、亞胺培蘭等腰大池持續(xù)引流：每天引流腦脊液量150~200ml，減少細(xì)菌殘留及繁殖,防止膿
8、性分泌物和壞死脫落物堵塞循環(huán)通路,造成腦積水。必要時可通過引流管進(jìn)行鞘內(nèi)給藥。注意藥物濃度、注入速度和溫度適當(dāng)。一般少用。雙側(cè)腦室引流沖洗：選擇本方法時,嚴(yán)格執(zhí)行一根是沖洗管,一根為引流管,不可混用,以免將引流液逆流入側(cè)腦室。對于顱內(nèi)有難以吸收的植入物，要考慮再次手術(shù)取出（如生物膠、分流管、鈦網(wǎng)板等）13治愈標(biāo)準(zhǔn)體溫恢復(fù)正常,頸項強直緩解，CSF檢查白細(xì)胞、糖定量、蛋白,連續(xù)至少3次正常，患者意識狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。對于顱內(nèi)有較大血腫的病人，鞘內(nèi)
