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1、超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉與危重醫(yī)學(xué)教研室劉慧一、神經(jīng)阻滯的定位方法解剖定位異感定位神經(jīng)刺激器定位超聲和放射學(xué)定位（一）解剖定位神經(jīng)解剖變異，神經(jīng)分布不規(guī)則，神經(jīng)不是集中某個(gè)單一的點(diǎn)，解剖標(biāo)記不明確或不易辨認(rèn)，因此，臨床操作難度較大（二）異感定位是否需要尋找異感尚有爭(zhēng)議找到“異感”，麻醉效果并非一定完善神經(jīng)分布與病人狀態(tài)，可無法引出異感尋找異感可能損傷神經(jīng)盲法的缺點(diǎn)局麻藥毒性反應(yīng)神經(jīng)、血管的損傷和氣胸過長的神經(jīng)定位時(shí)間和病人不適阻滯失敗或者不完全神經(jīng)刺激器用于神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)阻滯成功的指標(biāo)客觀、明確適用于無法準(zhǔn)確說明異感或定位困難病人(小兒、老年及不合作用鎮(zhèn)靜藥)適度鎮(zhèn)靜可減少
2、病人的不適感最大程度減少神經(jīng)損傷成功率較高病人感覺觸電、痛苦血管內(nèi)意外注藥危險(xiǎn)麻醉效果難以保證定位無客觀指標(biāo)成功率相對(duì)低病人感覺舒適血管內(nèi)意外注藥少麻醉鎮(zhèn)痛效果滿意定位指標(biāo)明確成功率高，并發(fā)癥少傳統(tǒng)異感定位法神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)刺激器與傳統(tǒng)異感定位的對(duì)比超聲定位借助超聲技術(shù)實(shí)施神經(jīng)阻滯已于1978年開始在臨床應(yīng)用。利用超聲顯像可直觀地分辨出局部組織結(jié)構(gòu),并在其實(shí)時(shí)引導(dǎo)下可將穿刺針準(zhǔn)確地置于靶神經(jīng)旁,可觀察局麻藥的分布,使局麻藥充分地浸潤神經(jīng),大大提高了神經(jīng)阻滯的成功率,減少了并發(fā)癥。直觀.實(shí)時(shí).麻藥的分布.無放射損傷一神經(jīng)超聲成像的基本原理1使用高頻率超聲(>10MHz),因高頻線陣超聲探頭
3、可清晰地顯示神經(jīng)的分布、走行及粗細(xì)。2當(dāng)分辨率提高時(shí),穿透性降低,要獲得良好的超聲圖像,還需神經(jīng)的解剖位置比較表淺。波長和頻率的關(guān)系：成反比。頻率為超聲最常用參數(shù)。聲阻抗：決定回聲的強(qiáng)弱。頻率越高，超聲穿透力越差而分辨率越高!超聲成像主要與三方面因素有關(guān):①組織器官的解剖形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu);②組織器官的回聲特性;③周圍臟器的毗鄰關(guān)系。超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)便攜、經(jīng)濟(jì)、無輻射設(shè)備價(jià)格昂貴明確定位避免不良感受需要全面的解剖學(xué)知識(shí)減少局麻藥用量高度操作者依賴起效快、維持時(shí)間長有偽差可觀察到局麻藥的擴(kuò)散避免神經(jīng)損傷和局麻藥誤注1、肌間溝中軸斜面2、鎖骨上冠狀斜面3、鎖骨下矢狀面4、腋部橫斷
4、面5、肱骨中部橫斷面超聲探頭的位置PerlasA,etal.Anesthesiology,2003;99:429.探頭的準(zhǔn)備：無菌、保證探頭與皮膚間無氣體存在儀器：Terason便攜超聲儀不同組織超聲成像特點(diǎn)動(dòng)脈無回聲，有搏動(dòng)靜脈無回聲，可壓縮肌肉筋膜高回聲，肌肉低回升肌腱管狀高回聲線條（纖維狀）神經(jīng)橫向-高回聲暈包繞的多個(gè)園或橢圓低回聲區(qū)縱向-管狀非連續(xù)低回聲線條，高回聲線條分隔骨骼明亮高回聲骨膜，后方有黑色陰影二超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的影像學(xué)研究三超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的臨床研究1978年,LaGrange等首先報(bào)道在經(jīng)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用超聲波輔助神經(jīng)定位技術(shù),阻滯成功率達(dá)98%,無并發(fā)癥從
5、此,超聲被用來引導(dǎo)輔助各類神經(jīng)阻滯操作,臂叢阻滯、股神經(jīng)阻滯,坐骨神經(jīng)阻滯等四超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯1適應(yīng)證理論上說對(duì)于能在超聲儀上成像的各類外周神經(jīng)(直徑>2mm)均可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行阻滯,尤其是對(duì)于以往無法通過解剖或者尋找異感定位的神經(jīng)。適用于某些特定人群,如小兒、肥胖、解剖變異或裝有心臟起博器不適用神經(jīng)刺激器的病人,不配合或者是處于麻醉狀態(tài)的病人。2禁忌證穿刺部位感染、血腫,對(duì)局麻藥過敏以及拒絕神經(jīng)阻滯的病人應(yīng)列為禁忌3超聲探頭的選擇對(duì)于位置表淺的神經(jīng)叢,如斜角肌間隙、鎖骨上區(qū)域及腋窩的臂叢神經(jīng),探頭(換能器)的分辨率需要在8MHz以上。對(duì)于這類神經(jīng)阻滯,使用直形探頭容易獲得較好的成像效
6、果。若需要進(jìn)行深部神經(jīng)阻滯,如鎖骨下神經(jīng)、臀下坐骨神經(jīng)、腘窩神經(jīng)阻滯,則宜選用弧形探頭,頻率在4～7MHz。這種低頻探頭具有更好的穿透性,能更精確的進(jìn)行神經(jīng)定位。許多超聲儀具有血流色彩指示功能,其軟件系統(tǒng)可幫助操作者將動(dòng)靜脈區(qū)分開來4超聲引導(dǎo)技術(shù)實(shí)施超聲引導(dǎo)進(jìn)行神經(jīng)阻滯主要有兩種方式:一是體表標(biāo)記技術(shù),一是實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)是進(jìn)行神經(jīng)阻滯的最佳方式。操作者手持探頭,尋找到靶神經(jīng),然后便可進(jìn)針并使其進(jìn)入超聲聲束的軸線。當(dāng)針鄰近神經(jīng)時(shí),便可注入局麻藥。操作者可清晰地觀察到局麻藥注射過程,從而判斷局麻藥是否完全彌散至神經(jīng)周圍。若局麻藥流人其它部位,可重新輕微調(diào)整阻滯針的位置,使局麻藥
7、包裹神經(jīng),從而達(dá)到最佳的阻滯效果。當(dāng)穿刺針在單一位點(diǎn)阻滯不能獲得良好的效果時(shí),可圍繞神經(jīng)進(jìn)行多位點(diǎn)阻滯以達(dá)到效果。使用此技術(shù)可減少30%～40%局麻藥的用量五超聲引導(dǎo)下的各種神經(jīng)阻滯1頸深叢阻滯Sandeman等對(duì)超聲引導(dǎo)下的頸深叢阻滯作了研究，結(jié)果表明成功率增加，嚴(yán)重的并發(fā)癥減少。向強(qiáng)等用超聲介導(dǎo)雙側(cè)頸叢阻滯行甲狀腺手術(shù)，隨機(jī)分為超聲介導(dǎo)頸叢阻滯麻醉組(A組)和普通頸叢阻滯麻醉組(B組),A組在B超監(jiān)測(cè)下、B組以盲穿法
