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《超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉與危重醫(yī)學(xué)教研室劉慧一、神經(jīng)阻滯的定位方法解剖定位異感定位神經(jīng)刺激器定位超聲和放射學(xué)定位（一）解剖定位神經(jīng)解剖變異，神經(jīng)分布不規(guī)則，神經(jīng)不是集中某個單一的點，解剖標記不明確或不易辨認，因此，臨床操作難度較大（二）異感定位是否需要尋找異感尚有爭議找到“異感”，麻醉效果并非一定完善神經(jīng)分布與病人狀態(tài)，可無法引出異感尋找異感可能損傷神經(jīng)盲法的缺點局麻藥毒性反應(yīng)神經(jīng)、血管的損傷和氣胸過長的神經(jīng)定位時間和病人不適阻滯失敗或者不完全神經(jīng)刺激器用于神經(jīng)阻滯的優(yōu)點阻滯成功的指標客觀、明確適用于無法準確說明異感或定
2、位困難病人(小兒、老年及不合作用鎮(zhèn)靜藥)適度鎮(zhèn)靜可減少病人的不適感最大程度減少神經(jīng)損傷成功率較高病人感覺觸電、痛苦血管內(nèi)意外注藥危險麻醉效果難以保證定位無客觀指標成功率相對低病人感覺舒適血管內(nèi)意外注藥少麻醉鎮(zhèn)痛效果滿意定位指標明確成功率高，并發(fā)癥少傳統(tǒng)異感定位法神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)刺激器與傳統(tǒng)異感定位的對比超聲定位借助超聲技術(shù)實施神經(jīng)阻滯已于1978年開始在臨床應(yīng)用。利用超聲顯像可直觀地分辨出局部組織結(jié)構(gòu),并在其實時引導(dǎo)下可將穿刺針準確地置于靶神經(jīng)旁,可觀察局麻藥的分布,使局麻藥充分地浸潤神經(jīng),大大提高了神經(jīng)阻滯的成功率,減少了并發(fā)癥。直
3、觀.實時.麻藥的分布.無放射損傷一神經(jīng)超聲成像的基本原理1使用高頻率超聲(>10MHz),因高頻線陣超聲探頭可清晰地顯示神經(jīng)的分布、走行及粗細。2當(dāng)分辨率提高時,穿透性降低,要獲得良好的超聲圖像,還需神經(jīng)的解剖位置比較表淺。波長和頻率的關(guān)系：成反比。頻率為超聲最常用參數(shù)。聲阻抗：決定回聲的強弱。頻率越高，超聲穿透力越差而分辨率越高!超聲成像主要與三方面因素有關(guān):①組織器官的解剖形態(tài)與內(nèi)部結(jié)構(gòu);②組織器官的回聲特性;③周圍臟器的毗鄰關(guān)系。超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯優(yōu)缺點優(yōu)點缺點便攜、經(jīng)濟、無輻射設(shè)備價格昂貴明確定位避免不良感受需要全面的解剖學(xué)知
4、識減少局麻藥用量高度操作者依賴起效快、維持時間長有偽差可觀察到局麻藥的擴散避免神經(jīng)損傷和局麻藥誤注1、肌間溝中軸斜面2、鎖骨上冠狀斜面3、鎖骨下矢狀面4、腋部橫斷面5、肱骨中部橫斷面超聲探頭的位置PerlasA,etal.Anesthesiology,2003;99:429.探頭的準備：無菌、保證探頭與皮膚間無氣體存在儀器：Terason便攜超聲儀不同組織超聲成像特點動脈無回聲，有搏動靜脈無回聲，可壓縮肌肉筋膜高回聲，肌肉低回升肌腱管狀高回聲線條（纖維狀）神經(jīng)橫向-高回聲暈包繞的多個園或橢圓低回聲區(qū)縱向-管狀非連續(xù)低回聲線條，高回聲線條
5、分隔骨骼明亮高回聲骨膜，后方有黑色陰影二超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的影像學(xué)研究三超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的臨床研究1978年,LaGrange等首先報道在經(jīng)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用超聲波輔助神經(jīng)定位技術(shù),阻滯成功率達98%,無并發(fā)癥從此,超聲被用來引導(dǎo)輔助各類神經(jīng)阻滯操作,臂叢阻滯、股神經(jīng)阻滯,坐骨神經(jīng)阻滯等四超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯1適應(yīng)證理論上說對于能在超聲儀上成像的各類外周神經(jīng)(直徑>2mm)均可在超聲引導(dǎo)下進行阻滯,尤其是對于以往無法通過解剖或者尋找異感定位的神經(jīng)。適用于某些特定人群,如小兒、肥胖、解剖變異或裝有心臟起博器不適用神經(jīng)刺激器的病人,不配合
6、或者是處于麻醉狀態(tài)的病人。2禁忌證穿刺部位感染、血腫,對局麻藥過敏以及拒絕神經(jīng)阻滯的病人應(yīng)列為禁忌3超聲探頭的選擇對于位置表淺的神經(jīng)叢,如斜角肌間隙、鎖骨上區(qū)域及腋窩的臂叢神經(jīng),探頭(換能器)的分辨率需要在8MHz以上。對于這類神經(jīng)阻滯,使用直形探頭容易獲得較好的成像效果。若需要進行深部神經(jīng)阻滯,如鎖骨下神經(jīng)、臀下坐骨神經(jīng)、腘窩神經(jīng)阻滯,則宜選用弧形探頭,頻率在4～7MHz。這種低頻探頭具有更好的穿透性,能更精確的進行神經(jīng)定位。許多超聲儀具有血流色彩指示功能,其軟件系統(tǒng)可幫助操作者將動靜脈區(qū)分開來4超聲引導(dǎo)技術(shù)實施超聲引導(dǎo)進行神經(jīng)阻滯主
7、要有兩種方式:一是體表標記技術(shù),一是實時引導(dǎo)技術(shù)。超聲實時引導(dǎo)技術(shù)是進行神經(jīng)阻滯的最佳方式。操作者手持探頭,尋找到靶神經(jīng),然后便可進針并使其進入超聲聲束的軸線。當(dāng)針鄰近神經(jīng)時,便可注入局麻藥。操作者可清晰地觀察到局麻藥注射過程,從而判斷局麻藥是否完全彌散至神經(jīng)周圍。若局麻藥流人其它部位,可重新輕微調(diào)整阻滯針的位置,使局麻藥包裹神經(jīng),從而達到最佳的阻滯效果。當(dāng)穿刺針在單一位點阻滯不能獲得良好的效果時,可圍繞神經(jīng)進行多位點阻滯以達到效果。使用此技術(shù)可減少30%～40%局麻藥的用量五超聲引導(dǎo)下的各種神經(jīng)阻滯1頸深叢阻滯Sandeman等對超聲
8、引導(dǎo)下的頸深叢阻滯作了研究，結(jié)果表明成功率增加，嚴重的并發(fā)癥減少。向強等用超聲介導(dǎo)雙側(cè)頸叢阻滯行甲狀腺手術(shù)，隨機分為超聲介導(dǎo)頸叢阻滯麻醉組(A組)和普通頸叢阻滯麻醉組(B組),A組在B超監(jiān)測下、B組以盲穿法
