超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯課件

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1、超聲引導(dǎo)下的上肢神經(jīng)阻滯.傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法局部解剖的體表標(biāo)志、動脈搏動針刺感覺異常神經(jīng)刺激器探查定位技術(shù)存在的問題方法的盲目性嚴(yán)重并發(fā)癥(氣胸或血管內(nèi)局麻藥注射)神經(jīng)鞘存在纖維隔，妨礙了局麻藥的擴(kuò)散個體解剖學(xué)上的變異教科書往往僅提供理想化解剖圖像！如何解決這些問題？尋找一種全新的神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)技術(shù)超聲波利用超聲波的物理特性和人體器官組織聲學(xué)特性相互作用后產(chǎn)生的信息，并將其接收、放大和信息處理后形成圖形、曲線或其他數(shù)據(jù)，借此對人體組織的物理特性、形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能狀態(tài)進(jìn)行判斷的一種非創(chuàng)傷性檢查方法。超聲檢查1978年，超聲技術(shù)首次應(yīng)用于區(qū)

2、域阻滯麻醉，當(dāng)時利用超聲血流探測技術(shù)定位鎖骨下動脈，間接完成了鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，但對神經(jīng)結(jié)構(gòu)顯示非常模糊。1994年，第一次真正在超聲引導(dǎo)下完成鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯。laGrangeP,FosterPA,PretoriusLK.ApplicationoftheDopplerultrasoundbloodflowdetectorinsupraclavicularbrachialplexusblock.BrJAnaesth.1978,50:965–957.發(fā)展歷史超聲設(shè)備B型超聲（二維）M型超聲彩色多普勒（D型）頻譜多普勒三維成像經(jīng)食道超

3、聲心動圖（TEE）二維灰階（B型）超聲用平面圖形的形式來顯示被探查組織的具體情況。檢查時，首先將人體界面的反射信號轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)弱不同的光點(diǎn)，這些光點(diǎn)可通過熒光屏顯現(xiàn)出來。這種方法直觀性好，重復(fù)性強(qiáng)，可供前后對比、診斷。多普勒效應(yīng)由于聲源和接受體之間的相對運(yùn)動而引起聲波頻率發(fā)生改變的現(xiàn)象。兩者作相向運(yùn)動時，接收到的聲波頻率高于聲源所發(fā)出的頻率。兩者運(yùn)動方向相反時，接收頻率低于聲源發(fā)出的頻率。超聲多普勒技術(shù)用于檢測心血管內(nèi)的血流方向、流速等。彩色多普勒血流成像colorDopplerflowimagingCDFI是利用Doppler原理，提取

4、Doppler頻移，作自相關(guān)處理，并用彩色編碼。常規(guī)把迎著換能器方向（即入射聲束方向）而來的血流顯示為紅色，遠(yuǎn)離換能器（入射聲束）而去的血流為藍(lán)色。血流速度快，彩色顯示亮而色淡；血流速度慢，彩色顯示暗而色深。Doppler頻譜曲線可檢測有關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)以及反映器官組織的血流灌注。超聲技術(shù)的基礎(chǔ)知識兩個重要的概念穿透性與波長相關(guān)分辨力與頻率相關(guān)分辨力（頻率）提高時，穿透性（波長）便降低。醫(yī)學(xué)診斷超聲常用頻率（不同電振蕩頻率形成不同頻率超聲波）7～10MHz用于淺表器官成像，如甲狀腺、神經(jīng)、頸部及四肢血管，穿透4～8cm。2.5～5MH

5、z用于心臟、腹部成像。特點(diǎn)穿透力強(qiáng)，穿透深度15～20cm。為什么淺表器官檢查要用高頻超聲？頻率越低則波長越長，穿透力高，遠(yuǎn)場圖像好，分辨力有所下降，用于腹部。聲速＝頻率×波長人體組織內(nèi)聲速基本確定＝1500米/秒頻率越高波長越短，穿透力低，分辨力高，近場圖象好，用于淺表器官。頻率越高，超聲穿透力越差而分辨率越高!臨床應(yīng)用的超聲頻率在2.5-20MHz高頻超聲（＞8MHz）可清楚地顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)。適用于位置表淺的神經(jīng)結(jié)構(gòu)斜角肌間隙臂叢神經(jīng)鎖骨上區(qū)臂叢神經(jīng)腋窩臂叢神經(jīng)肋間神經(jīng)股神經(jīng)6～10MHz的低頻超聲穿透性更好適用于位置較深的神經(jīng)結(jié)

6、構(gòu)鎖骨下喙突區(qū)神經(jīng)坐骨神經(jīng)腰叢神經(jīng)超聲多普勒技術(shù)可以清楚地觀察到血管，提高對于局部解剖的觀察。人體組織超聲回聲強(qiáng)度分級，分為以下五個等級：強(qiáng)回聲強(qiáng)回聲后方常伴聲影，見于結(jié)石、含氣肺（胸膜-肺界面）、骨骼表面等；高回聲高回聲與強(qiáng)回聲不同，不伴有聲影，見于肝脾等臟器的包膜等；等回聲中等水平回聲見于肝、脾實(shí)質(zhì)等；低回聲典型的低回聲見于皮下脂肪組織；無回聲典型的無回聲見于膽汁、尿液、胸腹水（漏出液）等純液性物質(zhì)。神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)的超聲回聲表現(xiàn)組　　織超　聲　成　像靜脈壓縮性無回聲（黑色）動脈搏動性無回聲（黑色）脂肪低回聲（黑色）筋膜高回聲（白色

7、）肌肉低回聲及高回聲條帶（黑色及白色）肌腱高回聲（白色）神經(jīng)低回聲（黑色）神經(jīng)內(nèi)、外膜高回聲（白色）局麻藥無回聲（黑色）。一、平面內(nèi)技術(shù)二、平面外技術(shù)超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)平面內(nèi)技術(shù)(in-plane)平面外技術(shù)(out-of-plane)理想的穿刺針為：很好的可視性，尤其是其針尖；在多種角度下均具有很好的可視性；適合于不同組織；不產(chǎn)生偽影；與周圍組織可以很好鑒別。穿刺針的選擇由于超聲技術(shù)的應(yīng)用，我們不再需要像傳統(tǒng)方法那樣嚴(yán)格選擇穿刺位點(diǎn)，因此在每一次的穿刺過程中，實(shí)際穿刺點(diǎn)總是不同。進(jìn)針位置的選擇阻滯針必須與探頭在同一個平面，實(shí)時指導(dǎo)針頭

8、的移動。進(jìn)針前要排出針管中的氣體，以免進(jìn)針后注射氣體干擾超聲顯像。進(jìn)針后，有時針頭難以發(fā)現(xiàn)，先注射少量局麻藥，確定針頭的位置。注射局麻藥時，由于神經(jīng)纖維隔滲透較慢，故要多點(diǎn)注射。引導(dǎo)穿刺的操作要點(diǎn)適當(dāng)?shù)陌猩窠?jīng)結(jié)構(gòu)的成像和