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1、超聲引導下神經阻滯河南省人民醫(yī)院麻醉科朱永鋒開展神經阻滯的意義對病人全身病理生理影響小完善的鎮(zhèn)痛效果減少術后并發(fā)癥減少阿片藥物副作用改善術后恢復質量節(jié)約醫(yī)療費用提高成功率和麻醉效果提高安全性減少局麻藥用量縮短起效時間延長阻滯時間提高病人滿意度適應范圍更廣準確超聲引導下神經阻滯優(yōu)點必備知識—常用的超聲探頭線陣探頭（高頻）表淺的神經，不超過6cm--頸叢神經、臂叢神經、股神經、閉孔神經--坐骨神經(臀下入路、腘窩入路)--胸椎旁神經阻滯等分辨率高--聲束寬度約為普通銀行卡厚度凸陣探頭(低頻）深層的神經--腰叢、骶叢神經--坐
2、骨神經（經典入路、轉子間入路、前路）--胸椎旁阻滯掃描范圍廣，分辨率低必備知識—四個操作手法P(pressure,加壓)--Variousdegreesofpressureareappliedtothetransducerontotheskin.A(alignment,追蹤)--Slidingthetransducertodefinethelengthwisecourseofthenerve.R(rotation,旋轉)--ThetransduceristurnedtooptimizetheimageT(tilting,
3、傾斜)--Thetransduceristiltedinbothdirections必備知識—外周神經顯微解剖圖1.神經外膜2.神經束膜3.神經內膜4.神經纖維束5.基質21534超聲引導注射技巧神經外膜外注射--理想位置神經外膜內，神經束膜外--損傷神經幾率較低--深部組織、老年人等超聲不能避免--盲探時代主要注射部位--神經刺激儀注射幾率較高神經束膜內注藥--絕對禁止阻力高？無限的接近神經注射部位沿神經切線方向--注入少量藥物，看藥液擴散--建立液體空間，調整進針方向平面外技術--可以注入生理鹽水，判斷針頭位置避免同
4、一神經通路二次損傷臨床常用神經阻滯經驗分享下肢部分上肢部分頸叢神經臂叢神經--肌間溝入路--鎖骨上入路--肋鎖間隙入路--腋窩入路肌皮神經肋間臂神經肘部神經股外側皮神經股神經隱神經閉孔神經坐骨神經--臀下入路--腘窩入路--前路上肢部分—頸叢阻滯胸鎖乳突肌中點外側，C4N根水平注藥觀察藥液包繞情況膈N主要來源于C4，深叢阻滯注意5ml局麻藥即可頸淺叢阻滯臂叢神經阻滯--肌間溝入路先找鎖骨上N，頭側滑行尋找側臥位，永遠避免從內側穿刺，損傷頸A/VC5-6神經干與中斜角肌之間注入麻藥，降低膈N阻滯概率注藥觀察藥液包繞情況，適
5、當調整C7C8難、T1無法阻滯肌間溝臂叢神經阻滯采用短軸平面內技術在超聲探頭的外側部位皮膚處穿刺，經中斜角肌推進先深后淺，注射局部麻醉藥10-15ml，可觀察到局部麻醉藥的擴散臂叢神經阻滯--鎖骨上入路臂叢中的腰麻？打外圍，繞神經顯肋骨，避胸膜采用短軸平面內技術，從探頭外側穿刺始終保持針與探頭共面，使穿刺針始終暴露在超聲圖像之中針尖深度不能超過第一肋水平針尖接近神經表面時注射局麻藥，圍繞神經擴散即可，總藥量15-20ml鎖骨上臂叢神經阻滯肋鎖間隙（CCS）阻滯病人于平臥位，手臂外展90度探頭平行于鎖骨置于第二肋骨上，外側
6、靠近喙突從探頭外側進針，注射局麻藥20-25ml臂叢神經阻滯--腋窩入路記住解剖位置平面內技術，全程顯示針尖輕壓閉靜脈，注藥要回抽血管周技術：橈、正中、尺N肌間溝入路最佳組合，定點阻滯肋間臂神經可以皮下注射外側外側肌皮神經肱二頭肌和喙肱肌之間無需阻滯臂內側皮神經和前臂皮神經肋間臂神經阻滯胸骨角尋第二肋骨胸小肌和前鋸肌之間不走行腋鞘，T2N皮支上肢外周神經阻滯精準阻滯，效果欠佳時補充尺神經：位置表淺，避免尺神經溝（尺骨鷹嘴）注藥橈神經：肱骨內側正中神經：前壁正中，注意動脈，追蹤技術下肢部分—股外側皮神經阻滯大腿外側皮膚，減
7、輕止血帶反應縫匠肌與闊筋膜張肌之間，尋三角，再追蹤僅有脂肪墊包饒，易損傷，尤其產科股神經阻滯膝關節(jié)置換術可能是最痛的骨科手術始終顯示股動脈，髂筋膜內，外角進針，水分離技術闊筋膜與髂筋膜之間--生殖股神經股支三合一？髂腰肌隱神經阻滯感覺神經，用于膝關節(jié)手術后鎮(zhèn)痛，有利于早期運動縫匠肌下，股動脈外側---初學者的福音閉孔神經大腿內側，尤其是膝關節(jié)內側先找股動脈，往內滑動上下找亮點，加壓、傾斜外側閉孔神經阻滯選擇高頻超聲探頭采用短軸平面內技術，深度3.5-5cm在恥骨肌深處分為前支和后支，騎跨于短收肌之上坐骨神經阻滯--臀下入
8、路同時阻滯股后皮神經選擇打切線，位置盡量靠近頭側，嚴防止血帶二次損傷股二頭肌坐骨神經坐骨神經阻滯—腘窩入路初學者容易操作阻滯坐骨神經分合處--效果更佳前路坐骨神經阻滯位置較深，需用低頻凸陣探頭將探頭在股骨小轉子水平橫置于股骨前內側短軸平面內技術，探頭外側進針在股動脈、股骨小轉子之間，把針尖推進至坐骨神經表面，注射20
